ÖZET
Sonuç:
Demodex akar enfestasyonu önemli ırk ve cinsiyet farklılıkları olmadan dünya çapında yaygındır. Bu çalışmada, akne rosacea hastalarında Demodex enfestasyon prevalansı yüksekti. Bu hastaların semptomları tedavi edilirken bu bulgu dikkate alınmalıdır.
Bulgular:
Demodex türleri hastaların 93’ünde (%69,9) bulundu. Hastaların 58’inde (%62,4) Demodex folliculorum, 13’ünde (%14) Demodex brevis, 4’ünde (%4,3) hem Demodex folliculorum hem Demodex brevis ve 18 hastada (%19,4) Demodex species bulundu. Akne rosacea’lı hastaların %77,1’inde en az bir Demodex türü vardı. Demodex pozitifliği ile yaş, cinsiyet, haftalık banyo sayısı, makyaj malzemelerinin kullanımı ve ortak havlu kullanımı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, Demodex enfestasyonunun sıklığının yaşla birlikte arttığı gösterilmiştir.
Yöntemler:
Demodex aranması için gönderilen 133 hasta çalışmaya dahil edildi ve hastalara risk faktörlerinin sorgulandığı anket uygulandı. Örnekler standart yüzeyel deri biyopsisi yöntemiyle alındı ve farklı gelişim evreleri mikroskop altında incelendi.
Amaç:
Çalışmanın amacı dermatolojik şikayetlerle hastanemize başvuran hastalarda Demodex sıklığının araştırılması, sosyo-demografik özelliklerinin ve risk faktörlerinin değerlendirilmesidir.
GİRİŞ
İnsanda daimi bir ektoparazit olan Demodex, ilk kez Henle tarafından 1841 yılında saptanmış, 1842 yılında ise Alman Dermatolog Gustav Simon tarafından plosebase foliküllere yerleştiği gösterilerek tanımlanmıştır. Günümüzde, akarlar alt sınıfının, Cheyletoidae üst ailesinin, Demodicidae ailesine dahil olup dünya üzerinde 10’u patojenik 65 türü bildirilmiştir. İnsanlarda etken olan iki tür Demodex folliculorum foliküler infindibulumda ve Demodex brevis ise sebase kanal ve meibomian bezlerinde yerleşmektedir (1-5). Yaşam süreleri 15 gün kadar olup, sebum ve epitel içeriği ile beslenirler. İnsandan insana yakın temasla bulaştığı bilinmektedir (3). Demodex enfestasyonu, yenidoğan hariç her yaşta sağlıklı bireylerde saptanabilmekte, prevalansı yaşla birlikte artmaktadır (1,2). Literatürde pek çok çalışmada Demodex türleri başta rosacea olmak üzere pityriasis folliculorum, perioral dermatit, seboreik dermatit, püstüler erüpsiyon, blefarit, seboreik alopesi gibi dermatolojik hastalıklarla ilişkilendirilmektedir (1,2). Bununla birlikte çoğu araştırmacılar Demodex enfestasyonunu sağlıklı erişkinlerde normal deri florası olarak tanımlamakta veya hastalıklı bir deride tesadüfen bulunabilen bir parazit olarak kabul etmektedirler (6). Bu teoriyi deri bulgusu olmayan sağlıklı yetişkinlerde yapılan çalışmalarda %10-80 arasında Demodex kolonizasyonu bildirilmesi desteklemektedir (7). Demodex prevalansındaki bu farklılığın sebeplerini ortaya koyabilmek üzere planlanmış, seçilen popülasyonun sosyo-demografik verileri, yaşam koşulları, hijyen alışkanlıkları, deri özellikleri gibi risk faktörlerinin değerlendirildiği çalışmaların sayısı oldukça azdır.
Demodex enfestayonu tanısında; selofan bant yöntemi (SBY), deri kazıntısı, punch biyopsisi ve standart yüzeyel deri biyopsisi (SYDB) gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ülkemizde en yaygın kullanılan yöntem, derinin korneum tabakasının yüzeyel kısmı ile birlikte folikül içeriğinin tamamen toplanmasını sağlayan SYDB yöntemidir (1,3).
Çalışmamızda dermatolojik şikayetlerle polikliniğe başvuran, büyük çoğunluğu rosacea ön tanılı hastalarda Demodex sıklığı araştırılarak hasta grubunun sosyodemografik özelliklerinin ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
YÖNTEMLER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na Ocak-Aralık 2017 tarihleri arasında Dermatoloji Polikliniği’nden Demodex aranması için gönderilen 70’i (%52,6) akne rozasea, 20’si (%15,0) kontakt dermatit, 15’i (%11,3) akne vulgaris, 7’si (%5,3) seboreik dermatit, 8’i (%6,0) pitriasis rosea, 13’ü (%9,8) diğer ön tanılı hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalardan aydınlatılmış onamları alınmış ve risk faktörlerinin sorgulandığı anket uygulanmıştır. Örnekler SYDB yöntemiyle alınmıştır. SYDB yönteminde örneğin alınacağı yerler (alın, yanak, çene, burun, ön kol) alkol ile temizlenmiş ve lam üzerine bir damla siyanoakrilat yapıştırıcı (Japon yapıştırıcısı) damlatıldıktan sonra lamın yapışkan içeren yüzeyi hastanın derisine bastırılarak yaklaşık bir dakika tutulmuştur. Alınan örneğin üzerine bir damla immersiyon yağı damlatılarak lamel kapatılmış ve mikroskopta 10X ve 40X objektif ile incelenerek akarların erişkin, larva, nimf ve yumurta formları araştırılmıştır. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan onay alınmıştır. (Tarih: 17/05/2018, karar no: 10/1).
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirme için PASW Statisticsfor Windows, version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, USA) versiyonu kullanıldı. Değişkenleri değerlendirmek için ortalama, standart sapma, sıklık ve yüzde gibi tanımlayıcı istatikler kullanıldı. Kategorik verileri karşılaştırmak için ki-kare testi, normal dağılıma uyan numerik değişkenleri karşılaştırmak için Student-T testi, normal dağılıma uymayanlar için Mann-Whitney U testi kullanıldı. P değeri <0,05 ise istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışma grubu, parazitoloji laboratuvarı’na gönderilen 105’i (%78,9) kadın, 28’i (%21,1) erkek, yaşları 11-80 arasında değişen [Oratalama (Ort) ± SD=41,9±14,6] toplam 133 hastadan oluşmaktadır. Mikroskobik değerlendirme sonucunda 40 (%30,1) hastada parazit saptanmazken; 93 (%69,9) hasta pozitif [D. folliculorum=58 (%62,4); D. brevis=13 (%14,0); D. folliculorum ve D. brevis=4 (%4,3); Demodex spp.: 18 (%19,4)] olarak saptanmıştır. Çalışma grubunun demografik özellikleri ve anket değerlendirme sonuçları Tablo 1’de sunulmaktadır. Hastaların çeşitli demografik özellikleri ile Demodex pozitifliği arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır. Demodex pozitif olan hastalar ile negatif hastaların yaş ortalaması arasında istatistiksel olarak fark saptanmamış olmakla birlikte (p=0,055), hastalar yaşlarına göre gruplandırıldığında Demodex pozitifliğinin yaşla birlikte artığı gözlenmiştir (Şekil 1).
Çalışma grubu hastaları tanılarına göre Demodex pozitifliği açısından araştırıldığında pitriasis rosea, akne rozasea, kontakt dermatit, seboreik dermatit, akne vulgaris ve ön tanılı hastalarda sırasıyla; %100, %77,1, %75, %57, %40 ve oranlarında pozitiflik saptanmıştır (Şekil 2). Bu hastalıkların tek tek istatistiksel olarak karşılaştırmaları pitriasis rosea, akne rozasea ve kontakt dermatitli hastalar diğer deri lezyonu olan hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek oranda Demodex pozitifliğine sahip olduğunu gösterdi (p<0,05). Pitriasis rosea, akne rozasea ve kontakt dermatitli hastalar arasında istatistiksel fark yoktu.
TARTIŞMA
Demodex akar türleri ırk ve cinsiyet farkı göstermeyen yaşla doğru orantılı olarak prevalansının arttığı bildirilen bütün dünyada yaygın bir enfestasyona sebep olmaktadır. Dermatolojik hastalıkların etiyolojisindeki yeri halen araştırılmaktadır. Demodex akarlarının tanısında duyarlılığı ve uygulaması birbirinden farklı pek çok yöntem kullanılmaktadır. SBY, deri kazıntısı, punch biyopsisi ve SYDB, saç veya kirpik epilasyonu, komedon ekstraksiyonu, aknelerden sıkıştırma yöntemi ile çıkarılan materyalin incelenmesi gibi yöntemler bunlar arasındadır (1,3). Çalışmaların sonuçları seçilen yönteme göre değişiklik gösterebilir. SYDB’nin ülkemiz kaynaklı yayınlarda en sık kullanılan yöntemdir (8-17).
Daha önce yapılan çalışmalarda Türkiye’nin çeşitli bölgelerinde özellikle rosacea hastalarda Demodex akarlarının yüksek oranda hastalığa eşlik ettiği gösterilmiştir (9,11,12,14). Bizim çalışmamıza benzer hasta grubu ve aynı yöntem (SYDB) ile Orak ve ark.’nın (8) yaptığı çalışmada dermatoloji polikliniğine akne, rozasea, kaşıntı ve deride kızarıklık şikayetiyle başvuran ve demodikozis şüphesi olan 176’sı (%89,3) kadın ve 28’i (%10,7) erkek toplam 204 hastanın 106’sında (%52) pozitiflik tespit edilmiştir. Aycan ve ark. (9) Demodex spp. aranması için rosacea, akne ve diğer alerjik şikayetlerle gönderilen 121 kadın, 76 erkek toplam hastanın 197 hastanın 97’sinde (%49,23)’sinde pozitiflik saptanmıştır. Yüz on yedi rosacealı hastada pozitiflik oranı ise %61,5 oranında saptamışlar ve akne vulgaris ve diğer alerjik hastalıklardan istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Cengiz ve ark.’nın (18) deri bulguları olan 67 hastada yaptıkları çalışmada ise toplamda %47,8; kadınlarda %47,4, erkeklerde %48,3 oranında Demodex spp. izole edilmiştir. Durmaz ve ark. (11) SYDB yöntemiyle 61 rosacea hastasında yaptıkları çalışmada %34,4 hastada pozitiflik saptamıştır. Bu oranın diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında düşük olmasına rağmen kontrol grubuna göre belirgin yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yücel ve ark.’nın (14) yaptığı çalışmada, rosacea ön tanılı 28 hastadan alınan kazıntı örneklerine %15 KOH damlatılarak incelenmiş ve %60,7 oranında pozitiflik saptanmıştır. Erbağcı ve ark. (12) 38 rosacea hastası ve 38 kontrol grubunda yaptıkları çalışmada rosacea hastalarında %65,78 oranında pozitiflik saptamış ve ortalama akar sayısının kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda, dermatolojik şikayetlerle başvuran hastalarda %69,9, akne rosacea hastalarının %77,1’inde Demodex türlerinden en az biri saptanmıştır. Bu oran daha önce Türkiye’den bildirilen çalışmaların sonuçlarını destekler niteliktedir.
Bizim çalışmamızda dermatolojik şikayetlerle başvuran erkek hastaların %57,1’inde, kadın hastaların %73,3’ünde Demodex spp. pozitif bulunmuştur. Bu çalışmada kadın hastalarda daha yüksek oranda Demodex saptanmıştır ancak istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Literatürde yayınlanan bazı çalışmalarda Demodex prevalansı erkeklerde kadınlardan (6,10,11,19,20,21) bazı çalışmalarda ise kadınlarda erkeklerden daha yüksek bulunmuştur (9,22,23). Cinsiyetler arasındaki farkın istatiksel olarak anlamlılığa ulaştığı çalışma sayısı azdır (21), çalışmaların çoğu bizim bulgularımızı destekler nitelikte kadın ve erkekler arasında Demodex prevalansı açısından istatistiksel olarak fark olmadığını göstermektedir (8-11,13-18).
Demodex insidansının yaşla birlikte arttığı bilinmekte, 3-15 yaş arasında %13 oranında saptanırken 71-96 yaş aralığında %95 oranlarına kadar çıkmaktadır (1). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde 20 yaşından itibaren pozitiflik oranı 60 yaşına kadar artarak devam etmektedir. Yaş aralığı 51-60 olan hastaların %84,2’sinde Demodex pozitifliği saptanırken bu oran 60-80 yaş grubunda %70,5’e düştüğü görülmüştür. Ancak bu yaş grubunda 17 olan hasta sayımız çalışma grubumuzun %12,8’ini oluşturmaktadır.
Çalışmamızda ayrıca hasta grubunun Demodex enfestasyonu açısından risk faktörleri de araştırılmıştır. Teorik olarak toplu yaşamın; kalabalık ev yaşamı, yurtlar ve kreşler gibi banyoların ve temizlik gereçlerinin ortak kullanıldığı yerlerin çapraz bulaşı kolaylaştırdığı düşünülmektedir. Çalışmamızda evde yaşayan kişi sayısı ve havlu gibi gereçlerin ortak kullanılması sorgulamış ve Demodex pozifliğini etkilemediği görülmüştür. Kişisel hijyen, haftalık banyo yapma sayısı ile sorgulanmış ve Demodex pozitifliği açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Literatüre bakıldığında kişisel hijyen konusunda farklı sonuçlar ve yorumlar mevcuttur. Özellikle günlük yüz yıkama sayısının sorgulandığı bir çalışmada (11) istatistiksel olarak fark bulunmazken diğer taraftan başka bir çalışmada (16) günlük yüz yıkama sayısının artmasıyla Demodex enfestasyonunun azaldığı sonucuna varılmıştır. Öte yandan banyo yapmanın sorgulandığı bir çalışmada (17) ise banyo yapma sayısı arttıkça Demodex enfestasyonunun arttığı bildirilmiş, banyo sırasında deri porlarının açılarak Demodex yerleşmesini kolaylaştırması şeklinde yorumlanmıştır.
Makyaj malzemelerinin folikülü mekanik olarak tıkayarak, parazitin göçünü ve solunumunu engelleyerek ve aynı zamanda alkol gibi antiseptikler içerdikleri için toksik etki ile Demodex akarlarının yok edilmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir (7). Bizim çalışmamızda da istatistiksel olarak anlamlı olmasa da Demodex akarları makyaj yapmayan ve kozmetik kullanmayan hastalarda daha sık saptanmıştır.
Demodex akarlarının insan derisinde simbiyotik olarak bulundukları, enflamatuvar deri hastalıklarında ise ancak modülatör rol üstlendikleri genel kabul görmektedir (4). Yüzeyel yerleşmeleri ve 5/cm2’den az sayıda bulunmaları halinde genel olarak semptom oluşturmazlar (24). Çok sayıda ve dermise penetre olan parazit akne, rosasea ve follikülit gibi deri hastalıklarına neden olabilmektedir. Rosacea patofizyolojisi genetik faktörler, doğuştan ve kazanılmış immün sistem bozulması, D. follicularum’un dahil olduğu mikroorganizmalar, vasküler ve nöronal bozukluklar gibi pek çok faktöre bağlı olmakla birlikte belirsiz olarak kalmıştır (25). Son yıllarda çok sayıda çalışma, rosacea olgularında, saptanan parazitin yoğunluğuna vurgu yapmakta ve fazla sayıda parazitin saptanmasının deride patolojik değişikliklere neden olduğunu söylemektedir. Deride Demodex varlığı kıl foliküllerinin ve sebase bezlerin tıkanması yoluyla deri bariyerinin bozularak hasarlanmasına neden olmaktadır. Rosacea’da saptanan canlı ya da ölü fazla sayıda parazitin ve bunların yapısal bozulmaları sonucunda ortama saçılan çeşitli bakteri, enzim, dışkı içeren bağırsak içeriklerinin doğal immün yanıt ve tip 4 hipersensitivite reaksiyonuna neden olduğu bildirilmektedir (4,26). Deride saptanan Demodex yoğunluğu toll like reseptörlerin (TLR) aktive ya da inhibe olmalarını belirler. Normal deride az sayıda bulunan parazitin konak TLR sinyal yolağını baskıladığı buna karşılık artmış Demodex yoğunluğunun TLR2 yolağı üzerinden konak immün yanıtını artırarak deride enflamatuvar değişikliklere neden olabildiği öne sürülmektedir (4,26,27).
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın kısıtlı kaldığı noktalardan biri parazit yoğunluğunun değerlendirilmemiş olması ve kontrol grubuyla karşılaştırılmamış olmasıdır. Ayrıca, hastaların deri lezyonlarının olduğu bölgelerden örnek alınmıştır, farklı bölgelerden alınarak karşılaştırma yapılmamıştır. Bu kısıtlılıklarına rağmen, sonuçlarımız çeşitli deri patolojilerinde Demodex pozitifliğini etkileyen çevresel ve kişisel faktörler hakkında önemli bilgiler sunmaktadır.
SONUÇ
Deride, özellikle de yüzde, gözlenen akne, kızarıklık ve püstül gibi dermatolojik bulguların ayırıcı tanısında Demodex türleri göz önünde bulundurulmalı ve parazitolojik değerlendirme için laboratuvara yönlendirilmelidir.
* Etik
Etik kurul onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan onay alınmıştır. (Tarih: 17/05/2018, karar no: 10/1)
Hasta Onayı: Tüm hastalardan aydınlatılmış onamları alınmış ve risk faktörlerinin sorgulandığı anket uygulanmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunda olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
* Yazarlık Katkıları
Konsept: H.Y., Y.Ç., Dizayn: G.K., Veri Toplama veya İşleme: G.K., H.Y., Analiz veya Yorumlama: H.Y., Y.Ç., Yazan: H.Y., Y.Ç.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.