ÖZET

Amaç:

Sağlıklı bireylerin mikrobiyotasında bulunan Demodex akarlarının sayısal artışına bağlı olarak bazı dermatolojik hastalıkların ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu çalışmada, akne vulgaris, rosacea, perioral dermatit, seboreik dermatit, egzama ve pityriasis folliculorum tanılı hastalarda Demodex spp. prevalansının ve bu hastalara ait demografik ve klinik verilerin Demodex ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

Yöntemler:

Çalışmaya 144 hasta (70 akne vulgaris, 6 pityriasis folliculorum, 15 seboreik dermatit, 39 rosacea, 8 egzema ve 6 perioral dermatit) ve 73 sağlıklı gönüllü dahil edilmiştir. Demodex pozitifliği, tüm gruplarda standart yüzeyel deri biyopsi yöntemi ile değerlendirilmiştir. Tanıda cm²’de beşten fazla Demodex akarı görülmesi pozitif kabul edilmiştir.

Bulgular:

Çalışmaya alınan 144 hastanın 107’si (%74,3) kadın, 37’si (%25,7) erkek, 73 sağlıklı gönüllünün 40’ı (%54,8) kadın, 33’ü (%45,2) erkektir. Yüz kırk dört hastanın 21’inde (%14,5), 73 sağlıklı gönüllünün ise 5’inde (%6,8) Demodex pozitifliği saptanmıştır. Rosecea ve akne vulgaris gruplarındaki Demodex pozitiflik oranlarının kontrol grubuna göre yüksek olduğu, ancak bu yüksekliğin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı tespit edilmiştir (p>0,05). Hasta grupları içerisinde en yüksek pozitiflik oranının sırasıyla pityriasis folliculorum (4/6, %66,7), rosacea (8/39, %20,5) ve perioral dermatit (1/6, %16,7) gruplarında olduğu saptanmıştır. Grupların demografik ve klinik özellikleri ile Demodex pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p>0,05).

Sonuç:

Bu çalışma, altı farklı dermatolojik hastalığın varlığında Demodex pozitifliğini araştıran literatürdeki tek çalışmadır. Çalışma sonuçlarına göre; rosacea, akne vulgaris ve pityriasis folliculorum gibi dermatolojik hastalıklarda Demodex spp. pozitifliğinin araştırılmasının erken tanı ve tedavi açısından yararlı olacağı düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler:

Akne vulgaris, Demodex spp., pityriasis folliculorum, rosacea

GİRİŞ

Trombidiformes takımının, Demodicidae ailesinin bir cinsi olan Demodex akarları, birçok memelinin deri mikrobiyotasında bulunması nedeniyle hem veterinerlik hem de insan tıbbında ilgi gören bir parazit haline gelmiştir. İnsanlarda en yaygın parazitlerden biri olan Demodex akarları, göz kapakları, yüz, kafa derisi ve üst göğüs gibi çok sayıda kıl folikülü ve pilosebasöz bezlerin bulunduğu bölgelerde bulunur. Demodex folliculorum (D. folliculorum) ve Demodex brevis (D. brevis) insanlarda kıl foliküllerinde ve sebase bezlerde yaşayan iki Demodex türüdür (1-3).

D.folliculorum, D. brevis’den daha yaygın olup tek başına veya kıl köklerinde gruplar halinde yaşar ve uzun opistosoma sahiptir. Buna karşılık D. brevis çoğunlukla yağ ve meibomian bezlerinde tek başına yaşar ve kısa opistosoma sahiptir. Her iki tür de puro şeklinde bir gövdeye, kitin bir dış iskelete, kütiküler bir kılıf (epistoma) ile çevrili ağız parçasına ve dört çift bacağa sahiptir (3,4).

Demodex akarları özellikle yüz bölgesinde yaşamayı tercih eder ve <5 akar/cm² kadar bir yoğunlukta normal bir deride bulunabilir. Klinik belirtiler ortaya çıktığında ve 5 akar/cm²’den fazla Demodex akarı olduğunda veya dermise yerleştiklerinde Demodex enfestasyonu düşünülmelidir (5,6). Demodex akarlarının aşırı popülasyonu çeşitli hastalıklar ile ilişkilendirilmektedir. İnsanlarda, rosacea başta olmak üzere çeşitli deri hastalıklarında Demodex spp. yoğunluğunun yüksek olduğu bildirilmiştir (1,7). Ancak deri hastalıklarının patofizyolojisinin oldukça karmaşık ve çok bileşenli olması nedeniyle bu hastalıklarda Demodex enfestasyon prevalansı büyük farklılıklar göstermektedir (1,8).

Bu çalışmada akne vulgaris, rosacea, perioral dermatit, seboreik dermatit, egzema ve pityriasis folliculorum’da Demodex spp. prevalansının ve bu hastalara ait demografik ve klinik verilerin Demodex ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Olgu-kontrol çalışması olarak planlanan bu çalışmaya Temmuz 2019-Mayıs 2020 tarihleri arasında Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Hastanesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Polikliniği’nde akne vulgaris, rosacea, perioral dermatit, seboreik dermatit, egzema ve pityriasis folliculorum tanısı alan 144 hastadan rutin yapılan standart yüzeyel deri biyopsi (SYDB) yöntemi ile alınan örnekler dahil edildi. Tüm tanılar aynı dermatolog tarafından yapılan klinik muayenelere göre konuldu. Polikliniğe başvuran ve herhangi bir dermatolojik hastalık tanısı almayan rastgele seçilmiş 73 sağlıklı gönüllü birey kontrol grubunu oluşturdu. Tüm katılımcıların “Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu” kullanılarak rızası alındı. Katılımcıların demografik bilgileri ve klinik öyküleri “Hasta Değerlendirme Formu” ile yüz yüze görüşme yöntemi kullanılarak dolduruldu.

Hastalardan SYDB yöntemi ile lezyon olan bölgeden, sağlıklı gönüllülerden ise yanak bölgesinden örnekler alındı. Örnek alınacak bölgeler alkol ile temizlenerek kuruması beklendi. Temiz bir lamın üzerine 1 cm²’lik alan çizildi ve lamın diğer yüzünde bu alanın ortasına gelecek şekilde 1 damla siyanoakrilat damlatıldı. Daha sonra örnek alınacak yüzeye bastırıldı ve yaklaşık 30 saniye sonra yavaşça kaldırıldı. Laboratuvara getirilen örnek materyaller ışık mikroskobunda 10X ve 40X büyütmelerde incelendi. Tanıda cm²’de beşten fazla Demodex akarı görülmesi pozitif kabul edildi (5) (Şekil 1).

Şekil 1

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) yanı sıra verilerin dağılımı Shapiro-Wilk testi ile değerlendirilmiştir. Niceliksel verilerin normal dağılım göstermeyen üç ve üzeri grubun karşılaştırmasında Kruskall-Wallis testi, normal dağılım göstermeyen iki grup karşılaştırmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Nitel veriler arasındaki ilişkiyi belirlemek amacıyla ise chi-square analizi kullanıldı. Anlamlılık p<0,01 ve p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmaya 144 hasta (70 akne vulgaris, 6 pityriasis folliculorum, 15 seboreik dermatit, 39 rosacea, 8 egzema ve 6 perioral dermatit) ve 73 sağlıklı gönüllü dahil edildi. Hasta gruplarında en küçük yaş ortalaması akne vulgaris grubunda (24,1±7,22), en yüksek yaş ortalaması ise pityriasis folliculorum grubunda (43,83±12,61) görüldü (p=0,001). Hastaların 107’sinin (%74,3) kadın, 37’sinin (%25,7) ise erkek olduğu belirlendi. Hasta grupları ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu (p=0,007). Toplam 144 hastanın 21’inde (%14,5) Demodex pozitifliği saptanırken, 73 sağlıklı gönüllünün sadece 5’inde (%6,8) Demodex pozitifliği saptandı. Demodex pozitifliği açısından hasta grupları ile kontrol grubu karşılaştırıldığında rosecea ve akne vulgaris gruplarındaki pozitiflik oranlarının kontrol grubuna göre yüksek olduğu bulundu ancak bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Her hasta grubu kendi içerisinde Demodex pozitifliği açısından değerlendirildiğinde ise en yüksek pozitiflik oranının sırasıyla; pityriasis folliculorum (4/6, %66,7), rosacea (8/39, %20,5) ve perioral dermatit (1/6, %16,7) gruplarında olduğu saptandı. Çalışma gruplarına ait demografik veriler ve Demodex varlığı Tablo 1’de gösterildi.

Tablo 1

Demodex pozitif hastaların yaş ortalamalarında gruplar arasında anlamlı bir fark görülmedi (p>0,05). Ek olarak; Demodex pozitifliği olan tüm gruplarla cinsiyet, güneş kremi kullanımı ve evde hayvan besleme/hayvancılıkla uğraşma durumu arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0,05) (Tablo 2).

Tablo 2

Tüm hasta gruplarında lezyonların en fazla yanaklarda lokalize olduğu belirlendi. Kliniğe göre farklı semptomların varlığı tespit edildi. Demodex pozitif hastalarda, hastalık süresi ile klinik tanı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamadı (p>0,05). Demodex pozitif tüm çalışma grupları ile aile öyküsü, geçmiş tıbbi öykü, dermatolojik hastalıkla ilgili geçmiş tedavi, alkol ve sigara kullanımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmedi (p>0,05) (Tablo 3).

Tablo 3

TARTIŞMA

Ektoparazit olan Demodex akarları kozmopolit bir dağılıma sahiptir. Demodex enfestasyonunda ırk ve cinsiyet açısından farklılık görülmezken, özellikle ileri yaş ve immün sistemi baskılanmış hastalarda Demodex prevalansında artış görülmektedir (9-11). Demodex akarlarının Bacillus oleronius tarafından üretilen antijenik proteinlere sekonder bir enflamatuvar yanıtı indükledikleri düşünülmektedir. Enflamatuvar derideki rolleri halen tartışma konusu olmakla birlikte; rosacea, blefarit ve folikülit ile ilişkilendirilmektedirler (12,13).

Rosacea, akne vulgaris ve seboreik dermatit en sık görülen enflamatuvar yüz dermatozlarıdır. Pilosebase üniteyi etkileyen bu hastalıklar, sebase bezlerin yoğun olarak yerleştiği yüz bölgelerinde görülür (5,14). Pityriasis folliculorum, pilosebase folliküllerde D. folliculorum’un aşırı proliferasyonu ile ortaya çıkan, bazen püstüllerin de eşlik ettiği yüzde kuruluk ve kızarıklık ile karakterize bir tablodur (15,16). Perioral dermatit, daha çok genç kadınlarda görülen, küçük enflamatuvar papüller ve püstüllerin görüldüğü döküntülü bir hastalıktır (17,18).

Farklı dermatolojik hastalıklarda Demodex pozitifliğini araştırdığımız çalışmamızda, rosecea ve akne vulgaris gruplarındaki pozitiflik oranlarının kontrol grubuna göre yüksek olduğu bulunmuştur. Her hasta grubu kendi içerisinde Demodex pozitifliği açısından değerlendirildiğinde en yüksek pozitiflik oranının sırasıyla pityriasis folliculorum, rosacea ve perioral dermatit gruplarında olduğu saptanmıştır. Bu nedenle bu hastalıkların etiyolojisinde Demodex akarlarının rol oynayabileceği düşünülebilir. Çalışmamızda ayrıca dermatolojik hastalıklardaki Demodex pozitifliği ile hastaların demografik ve klinik özellikleri arasındaki ilişki de araştırılmış fakat istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.

Dermatolojik hastalıklarda Demodex pozitifliğinin araştırıldığı benzer çalışmalar sonuçlarımızı destekler niteliktedir (5,19-22). Ülkemizde yapılan çalışmalarda Aktaş Karabay ve Aksu Çerman (5) yaygın görülen yüz dermatozlarından olan akne vulgaris, rosacea ve seboreik dermatit hastalarında D. folliculorum enfestasyon oranlarını kontrollere oranla yüksek bulmuşlardır. Rosacea grubunda Demodex enfestasyon oranlarını, akne vulgaris ve seboreik dermatit gruplarına ve kontrollere göre daha yüksek tespit etmişlerdir. Akçınar ve ark. (19) akne vulgaris grubunda 46 (%42,6), kontrol grubunda ise 8 (%12,3) hastada Demodex pozitifliği saptamıştır. Erdemir Turgut ve ark. (20) 48 hasta [pityriasis folliculorum (n=40), papülopüstüler rosecea (n=7), eritematotelanjiektatik rozasea (n=1)] ve 47 sağlıklı gönüllüyü dahil ettikleri bir çalışmada, 42 hastada (%85,7) SYDB ile yüksek Demodex yoğunluğu (Dd>5 akar/cm²) saptamışlardır. Koşar ve ark. (21) eritematotelenjiektatik (n=14, %35,9) ve papülopüstüler (n=25, %64,1) rozasea tanısı alan toplam 39 hastanın 34’ünde (%87,2) Demodex pozitifliği saptamıştır. Ancak Demodex yoğunluğu ile rozasea alt tipi arasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardır. Belçika’da yapılan benzer bir çalışmada, Forton ve De Maertelaer (22) eritematotelanjiektatik rosacea (n=23), papülopüstüler rosacea (n=254), diğer yüz dermatozlarında (n=590) ve sağlıklı gönüllülerde (n=20) Demodex yoğunluğunu araştırmışlardır. Çalışma sonucunda ETR’nin Demodex proliferasyonu ile ilişkili olabileceğini ve bu hastalarda subklinik demodikozun araştırılması gerektiğini önermişlerdir. Sonuçta, çalışmamızla benzer çalışmaların verilerine dayanarak farklı dermatolojik hastalıklarda değişen oranlarda Demodex pozitifliğinin olduğu söylenilebilir.

Çalışmamızın kısıtlayıcı yanları olarak hasta gruplarının örneklem büyüklüğünün küçük olması ve sayılarının homojen dağılım göstermemesi sayılabilir. Bu nedenle çalışma sonuçlarımızın daha büyük hasta grupları ile yapılan benzer çalışma sonuçları ile desteklenmesi gerekmektedir.

SONUÇ

Çalışmamızda hasta grupları ile kontrol grubu arasında Demodex pozitifliği açısından anlamlı bir fark görülmesede, hasta gruplarında Demodex pozitifliğinin yüksek olduğu dikkati çekmektedir. Sonuç olarak, dermatoloji kliniğine başvuran rosacea, akne vulgaris ve pityriasis folliculorum gibi dermatolojik hastalık ön tanısı alan hastaların öncelikli olarak Demodex spp. yönünden araştırılmasının erken tanı ve tedavi açısından yararlı olacağı kanısına varılabilir.

* Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi, Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır (etik kurul onay numarası: 2019.96.06.17).

Hasta Onayı: Çalışmada yer alan tüm hastalardan yazılı onam alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

*Yazarlık Katkıları

Konsept: B.E., Dizayn: B.E., H.A., Veri Toplanma veya İşleme: B.E., H.A., Analiz veya Yorumlama: B.E., Literatür Araması: B.E., Yazan: B.E.

Çıkar Çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

Foley R, Kelly P, Gatault S, Powell F. Demodex: a skin resident in man and his best friend. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2021; 35: 62-72.

Zhong J, Tan Y, Li S, Peng L, Wang B, Deng Y, et al. The prevalence of Demodex folliculorum and Demodex brevis in cylindrical dandruff patients. J Ophthalmol 2019; 2019.

Zeytun E, Karakurt Y. Prevalence and load of Demodex folliculorum and Demodex brevis (Acari: Demodicidae) in patients with chronic blepharitis in the province of Erzincan, Turkey. J Med Entomol 2019; 56: 2-9.

Türkmen D, Türkoğlu G. Rozase Hastalarında Demodex Enfestasyonu. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2019; 43: 194.

Aktaş Karabay E, Aksu Çerman A. Demodex folliculorum infestations in common facial dermatoses: acne vulgaris, rosacea, seborrheic dermatitis. An Bras Dermatol 2020; 95: 187-93.

Kaya OA, Akkucuk S, Ilhan G, Guneri C, Mumcuoglu K. The importance of Demodex mites (Acari: Demodicidae) in patients with sickle cell anemia. J Med Entomol 2019; 56: 599-602.

Cengiz ZT, Yılmaz H, Özkol HU, Ekici A, Ödemiş N. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Dursun Odabaş Tıp Merkezi Parazitoloji Laboratuarına Başvuran Hastalarda Demodex sp.’nin Prevalansı. Turkiye Parazitol Derg 2014; 38: 9-11.

Chang YS, Huang YC. Role of Demodex mite infestation in rosacea: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2017;77:441-7. e446.

Yilmaz A, Akkas O. Investigation of Demodex spp prevalence in medical laboratory students. Medicine 2020; 9: 844-7.

Lee SH, Chun YS, Kim JH, Kim ES, Kim JC. The relationship between Demodex and ocular discomfort. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: 2906-11.

Dolenc-Voljc M, Pohar M, Lunder T. Density of Demodex folliculorum in perioral dermatitis. Acta Derm Venereol 2005; 85: 211-5.

Alniemi DT, Chen DL. Perioral Demodex folliculitis masquerading as perioral dermatitis in the peripartum period. JAAD Case Rep 2019; 5: 639-41.

Maher A, Staunton K, Kavanagh K. Analysis of the effect of temperature on protein abundance in Demodex-associated Bacillus oleronius. Pathogens and Disease 2018; 76: fty032.

Zhao YE, Peng Y, Wang XL, Wu LP, Wang M, Yan Hl, et al. Facial dermatosis associated with Demodex: a case-control study. J Zhejiang Univ Sci B 2011; 12: 1008-15.

Darji K, Burkemper NM. Pityriasis folliculorum: response to topical ivermectin. J Drugs Dermatol 2017; 16: 1290-2.

Picardo M, Eichenfield LF, Tan J. Acne and rosacea. Dermatol Ther (Heidelb) 2017; 7(Suppl 1): 43-52.

Tolaymat L, Hall MR. Perioral dermatitis. StatPearls [Internet]. 2020.

Hall C, Reichenberg J. Evidence based review of perioral dermatitis therapy. G Ital Dermatol Venereol 2010; 145: 433-44.

Akçınar UG, Ünal E, Al FD. Demodex spp. as a possible aetiopathogenic factor of acne and relation with acne severity and type. Postepy Dermatol Alergol 2018; 35: 174-81.

Erdemir Turgut A, Gurel M, Koku Aksu A, Karahalli F, Incel P, Kutlu Haytoğlu N, et al. Reflectance confocal microscopy vs. standardized skin surface biopsy for measuring the density of Demodex mites. Skin Research and Technology 2014; 20: 435-9.

Koşar N, Sabancılar E, Karasartova D, Güreser AS, Öztekin A, Derici MK, ve ark. Rozasea Hastalarında Demodex Spp’nin Araştırılması. Hitit Med J 2019; 1: 18-22.

Forton F, De Maertelaer V. Erythematotelangiectatic rosacea may be associated with a subclinical stage of demodicosis: a case–control study. Br J Dermatol 2019; 181: 818-25.

Dermatolojik Hastalıklarda Demodex spp. Prevalansının Araştırılması