ÖZ

Amaç

Çalışmada, 2017‐2022 yılları arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na ishal, kabızlık, karın ağrısı, bulantı-kusma gibi gastrointestinal şikayetler, kilo kaybı, gece işemesi, anüs çevresinde kaşıntı, malnütrisyon, malabsorbsiyon, anemi, zeka ve gelişme geriliği gibi çeşitli klinik semptomlarla başvuran hastalarda intestinal parazitlerin sıklığının ve dağılımının belirlenmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler

Çalışmada Ocak 2017-Eylül 2022 tarihleri arasında mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen 33.249 dışkı ve 3499 selofan bant örneğinin sonuçları değerlendirilmiştir. Dışkı örnekleri salin-Lugol, modifiye Kinyoun asit-fast ve trikrom boyama yöntemleriyle incelenmiştir.

Bulgular

Toplam 36.748 hastanın %1,8’inin dışkı örneğinde parazit saptanmıştır. En yüksek oranda saptanan bağırsak paraziti Entamoeba histolytica’dır (%67). Bunu sıklık sırasına göre; Enterobius vermicularis (%19), Giardia intestinalis (%12), Ascaris lumbricoides (%0,6), Hymenolepis nana (%0,2) Blastocystis spp. (%0,2) Hymenolepis diminuta (%0,2) izlemektedir.

Sonuç

Başvuran hastalarda parazit görülme oranı 2017 yılında %19,9, 2018 yılında %24,6, 2019 yılında %28,6 saptanırken, 2020 yılında bu oran %4,3’e, 2021 yılında %16’ya ve 2022 yılında %6,6’ya düşmüştür. Parazitlerin yıllara göre dağılım yüzlerine bakıldığında 2020 yılında Koronavirüs hastalığı-2019 pandemisinin başlamasıyla parazit görülme oranında bir düşüş olduğu görülmektedir. Şiddetli akut solunum yolu sendromu-koronavirüs-2’nin yayılmasını azaltmak için yapılan enfeksiyon kontrol önlemleri ve karantina kurallarının sıkı şekilde işletilmesi, pandemi döneminde parazit pozitiflik oranını dikkate değer oranda düşürmüş olabileceği düşüncesindeyiz. Türkiye’de intestinal parazitlerle ilgili veriler bölgesel farklılıklar göstermekte ve özellikle çocuklarda ulusal düzeyde yapılacak sürveyans çalışmalarına gereksinim duyulmaktadır.

GİRİŞ

Fakir ve sınırlı kaynaklara sahip ülkelerde bağırsak parazitleri en yaygın sağlık sorunu olup, bebek ve çocuk ölümlerinin çoğunun bulaşıcı hastalıklar ve özellikle paraziter hastalıklardan kaynaklandığı bildirilmektedir (1).

Parazit görülme sıklığına etki eden olası faktörlerden biri de yaştır. Yaklaşık 450 milyon çocuk bağırsak parazitleri tarafından enfekte olmaktadır (2).

Cinsiyetin bağırsak parazitleri açısından kadın ve erkek arasında anlamlı fark yaratmadığını bildiren çalışmalara rastlansa da, bunun tersini destekleyen, erkeklerin %46,87, kadınların %38,82’sinde parazite rastlandığını bildiren, ancak istatistiksel olarak yorum yapılmayan çalışmalar da mevcuttur (3).

Bağırsak parazitleri en çok çocukları etkilemekte ve malabsorbsiyon, malnütrisyon, anemi, büyüme geriliği, bilişsel bozukluklar ve öğrenme güçlüğü gibi süreğen sorunlara, uzun süreli parazit enfeksiyonlarının sonucu olarak da, özellikle çocuklarda bedensel ve zihinsel gelişme bozukluklarına neden olabilmektedir (4, 5).

Çocuk sağlığı açısından dünyada en yaygın parazitozlardan biri olan Giardiyoz, gelişmekte olan ülkelerde ishal ve beslenme eksikliği oluşturmasının yanı sıra, gastrointestinal geçirgenliğin artmasıyla, gıda alerjenlerinin emilimini artırarak gıda alerjisine neden olabilir (6).

Bu çalışmanın amacı 6 yıllık bir süreçte Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na polikliniklerden veya kliniklerde yatırılarak izlenen hastalardan gelen, ishal, kabızlık, karın ağrısı, bulantı-kusma gibi gastrointestinal şikayetler, kilo kaybı, gece işemesi, anüs çevresinde kaşıntı, malnütrisyon, malabsorbsiyon, anemi, zeka ve gelişme geriliği gibi çok geniş spektrumda klinik tabloyla başvuran hastalarda görülen intestinal parazitlerin sıklığını ve dağılımını belirlemektir. Sonuçlar geriye dönük olarak değerlendirilerek parazit dağılımlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Ocak 2017-Eylül 2022 tarihleri arasında hastanemize başvuran hastaların dışkı inceleme sonuçları laboratuvar bilgi sisteminden elde edilerek retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastanemiz polikliniklerine başvuran ve serviste takip edilen 1 ay-18 yaş aralığında bulunan hastalardan, parazit incelemesi yapılması için laboratuvarımıza gönderilen 33.249 dışkı ve 3499 selofan bant örneği incelenmiştir.

Dışkı örnekleri öncelikle; koku, kıvam, mukus-kan içeriği ve parazitlerin erişkin formlarına ait yapılar yönünden makroskobik olarak incelenmiştir. Hastalardan alınan dışkı örnekleri makroskobik bakının ardından, nativ-Lugol yöntemi ile mikroskobik incelemeye alınmıştır. Nativ-Lugol yönteminde dışkı örneğinden bir kürdan ucuyla bir pirinç tanesi kadar dışkı alınıp aynı lam üzerinde serum fizyolojik ile, ayrıca Lugol solüsyonu içerisinde ezilerek homojen hale getirilip ikinci bir yayma hazırlanmıştır. Hazırlanan preparatlar önce X10’luk büyütme ile helmint yumurtaları yönünden incelenmiştir. Sonra nativ-Lugol yöntemi ile hazırlanan yaymalar X40’lık büyütme ile bağırsak protozoonları ve helmintlerine ait erişkin, yumurta, trofozoid ve kistlerin varlığı yönünden incelenmiştir. Trikrom ile Entamoeba histolytica/E. dispar tespit edilen örneklerde
E. histolytica’nın kesin tanısı için adezin antijen testi (Entamoeba celisa path, Cellabs, Avustralya) uygulandı.

Sabah ilk dışkılamadan önce selofan bant yöntemi ile örnek alınarak değerlendirildi. Selofan bant yöntemi ile alınan örnekler ışık mikroskobunda X10 büyütme ile incelenmiştir.

Laboratuvara uygun örnek kabı ile getirilmeyen, örnek alındıktan sonra belirlenen süreler içerisinde laboratuvara ulaştırılmayan dışkı ve selofan bant örnekleri kalite doküman yönetim sisteminde belirtilen ret kriterlerine göre reddedilmiştir.

Etik Onay

Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı (karar no: 2022/20-10, tarih: 24.11.2022).

İstatistiksel Analiz

Çalışmada elde edilen parazit sıklık verileri sayı ve yüzde olarak ifade edilmiştir. Saptanan her bir parazit türü için 2017-2022 yıllarını kapsayan veriler için tablolar oluşturulmuştur.Verilerin değerlendirilmesinde kategorik değişkenler arasındaki dağılım ilişkisi ki-kare testi ile incelenmiştir. İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 değeri kabul edildi ve veriler IBM SPSS 22 programında değerlendirildi. Her bir satır için ki-kare değeri bulundu.

Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana/diminuta ve B. hominis sayıları çok düşük olduğundan istatistiksel olarak değerlendirilemedi.

Yine yıllara göre parazit dağılımına bakıldığında istatistiksel olarak korelasyon bulunamamıştır. Bunun için en büyük ki-kare değerine sahip olan E. vermicularis ve G. intestinalis analiz dışı bırakılarak, en fazla saptadığımız E. histolytica ve yıllara göre dağılımı yeniden hesaplanmıştır. Ki-kare değeri =0,91 olarak hesaplanmış ve yıllara göre değişen sıklıkta görülen E. histolytica sayısı anlamlı bulunmuştur.

BULGULAR

Hastanemiz mikrobiyoloji laboratuvarına 2017‐2022 yılları arasında (6 yıllık dönemde) toplam 33.249 dışkı ve 3499 selofan bant örneği kabul edilmiş ve bu örneklerin 684’ünde parazit tespit edildiği görülmüştür.

2017‐2022 yılları arasında saptanan parazit türleri, görülme oranlarının yıllara göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir

2017 yılında 7616 dışkı örneğinin 136’sında, 2018 yılında 7335 dışkı örneğinin 168’inde, 2019 yılında 7495 dışkı örneğinin 196’sında, 2020 yılında 3874 örneğin 30’unda, 2021 yılında 4867 örneğin 110’unda, 2022 yılında 5561 örneğin 44’ünde parazit tespit edildiği belirlenmiştir.

Yıllar, Hasta Sayısı, Pozitif Olgu Sayısı (%)

Mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen 36.748 gaita örneğinin %20,7’si (n=7616) 2017, %19,9’u (n=7335) 2018, %20,3’ü (n=7495) 2019, %10,5’i (n=3874) 2020, %13,2’si (n=4867) 2021, %15,1’i (n=5561) 2022 yılında gönderilen örneklerdir.

Örneklerin %55’i (n=20211) erkek, %45’i (n=16537) kadın hastalardan alınmıştır.

Altı yıl boyunca en sık saptanan parazit türleri sırasıyla, E. histolytica, E. vermicularis, G. intestinalis olarak bulunmuştur. Bunu takip eden parazitler, A. lumbricoides, H. nana, H. dimunata, B. hominis olarak kaydedilmiştir (Tablo 1).

En fazla saptadığımız E. histolytica ve yıllara göre dağılımı hesaplandığında ki-kare değeri =0,91 olarak hesaplanmış ve yıllara göre değişen sıklıkta görülen E. histolytica sayısı anlamlı bulunmuştur.

Bu çalışmada; dördü protozoon ve üçü helmint olmak üzere toplam yedi farklı parazit türüne rastlandı. Bulunan parazit türlerinin %99’unu protozoonlar, sadece %1’ini helmintler oluşturuyordu. Şekil 1’de E. vermicularis yumurtası X40’lık büyütme mikroskop görüntüsü yer almaktadır.

Tüm klinik bölümler içinde en çok parazit saptanan bölümlerin dağılımı Tablo 2’de belirtilmiştir. %53,9 oranı ile en çok genel pediatri bölümünden örnek gönderilmiştir.

TARTIŞMA

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, yıllık yaklaşık 600.000 ayaktan tedavi ve 24.000 yatış kapasitesi ile 360 yataklı üçüncü basamak bir hastanedir ve Ege Bölgesi’nde bulaşıcı hastalıklar için bir referans merkezidir. Sonuçlar intestinal paraziter enfeksiyonları hakkında fikir vermekte olup tıp literatürüne katkı sağlayacağı düşünülmektedir.

Başta gelişmekte olan ülkeler olmak üzere halen dünyada önemli bir sağlık sorunu olmaya devam eden parazit enfeksiyonları, alt yapı yetersizliği, hijyenik kurallara yeterince uyulmaması ve çevre şartlarının parazitlerin yaşaması ve yayılması için uygun olması nedeniyle, güncelliğini korumaktadır. Ekolojik faktörler açısından incelediğimizde ülkemizin de içinde bulunduğu subtropikal iklim kuşağı paraziter hastalık etkenlerinin gelişip çoğalmasına olanak vermektedir (7).

Yaptığımız çalışmada 2002 yılına göre son on yılda, bağırsak parazitleri sıklığının önemli ölçüde azaldığını (%1,8) görüyoruz. Nitekim, 2002 yılında yapılan çalışmada Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi bağırsak paraziti oranı %19,3 olarak bulunmuştur (8). Aynı bölgedeki verilerin periyodik olarak bu denli değişkenliği, intestinal parazitlerle mücadelede bize yol gösterecektir.

Gülbudak ve ark. (9) tarafından yapılan bir çalışmada çocuklarda akut gastroenterit etkeni olarak saptanan parazitlerden Giardia lamblia %3,6 oranında bulunmuşken, başka bir çalışmada G. intestinalis, %62 gibi yüksek bir oranla en sık saptanan parazit olarak değerlendirilmiştir (10).

Çakar ve ark.’nın (11) yaptığı çalışmada %3,6 oranında parazit saptanmış, bu parazitlerin çoğunun (%69,5) G. intestinalis olduğu görülmüştür. Bu oran %1,8 olarak bulduğumuz çalışma sonuçlarına yakın bulunmuştur.

Ülkemizde yapılan araştırmalarda parazit insidansı bölgesel farklılıklar gösterdiğini, farklılıkların ve sosyo-ekonomik durumun parazit yüzdesini belirgin şekilde değiştirebildiğini bilsek de, İzmir’de %1,8 olarak bulduğumuz parazit pozitiflik oranı kendimizi sorgulamamıza neden olmuştur. Nüfusun önemli bir kısmının kentsel alanda yaşıyor olması ve sosyo-ekonomik koşulların çok kötü olmaması intestinal helmint sıklığını azaltmış olabilir diye düşündük.

Ocak 2008 ve Aralık 2017 tarihlerini kapsayan dönemde Ege Üniversitesi Tıbbi Parazitoloji Direkt Tanı Laboratuvarı’ndan saptanan parazitlere baktığımızda bu oran, %18,3 başka bir çalışma da ise 6-10 yaş çocuklarda parazit görülme oranı %23,9 bulunmuştur (12, 13).

Değişen literatür bulguları ışığında, bağırsak parazitlerinin görülme sıklığının toplumların sosyo-ekonomik durumu,yaş, kişisel hijyen alışkanlıkları gibi faktörler kadar bölgesel farklılıklara bağlı olarak da değişik dağılımlar gösterdiğini söylemek mümkündür.

Bizim çalışmamızda 684 pozitif olgunun 369’u erkek (%53,9), 315’i (%46,1) kız olarak bulunmuştur.

Aynı coğrafyada farklı sonuçlar elde etmiş olsak da, %1,8 olarak bulduğumuz parazit pozitiflik oranını hastalarımızın çocukluk yaş döneminde olmasına, aynı coğrafik konum içerisinde intestinal parazit sıklık ve dağılımının kişisel hijyen, nüfus özellikleri, sosyo-ekonomik düzey, beslenme alışkanlıkları gibi birtakım özelliklere göre farklılıklar gösterebilmesine (14) ve çalışmamızın pandemi dönemini kapsıyor oluşuna bağladık.

Benzer şikayetler ile hastanemize başvuran çocuklarda viral gastroenteritlerin en sık nedeni Rotavirüs olarak bildirildiğinden (15) etiyolojinin viral de olabileceğinin üzerinde durduk.

Öncelikle iyi bir parazitolojik değerlendirme için aynı hastadan en az üç örneğe ihtiyaç duyulmaktadır. Yapılan çalışmalarda, bu şekilde G. intestinalis için %11,3, E. histolytica için %22,7’lik bir tanı düzeyine erişilebileceği bildirilmiştir (16).

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın en büyük kısıtlılığı, dışkının uygun sayıda ve uygun koşullarda toplanmamış olmasıdır. Çalışmamızda bunu sorgulamasak da pek çok hastanın antibiyotik kullanıyor olma ihtimali, özellikle E. histolytica trofozoitlerini yakalama açısından dışkının bekletilmemiş olması gibi faktörler, çocuk hastaların uyumunu güçleştirmiş ve bu durum dezavantaj olarak karşımıza çıkmış, dolayısıyla mikroskopik inceleme sonuçlarımız olumsuz yönde etkilenmiş olabilir diye düşünüyoruz.

Literatüre baktığımızda, çevre koşullarına son derece dayanıklı kistleriyle su ve gıda kaynaklı salgınlara yol açabilen G. intestinalis, kist formunun aralıklı olarak dışkıyla atılması veya dışkıdaki kist sayısının az olması halinde tek bir örnekteki dışkı bakısının duyarlılığı oldukça düşüktür. Duodenal villuslara emici diskleriyle yapışmış olan Giardia trofozoitleri, epitel hücrelerinin 72 saatte bir dökülmesi ile dışkıdan atıldıklarından parazitin her zaman dışkıda gösterilmesi mümkün olamamaktadır (17) ifadesi de bu görüşümüzü desteklemektedir.

İntestinal protozoonların yayılmasında kişisel hijyen koşullarının ve sağlıklı içme suyuna erişimin önemli olduğu (18) göz önüne alındığında, şehrin alt yapısı ve hijyenik koşullarında iyileştirme yapılması, temiz su kaynaklarının düzenli olarak kontrol edilmesi, binaların sıhhi tesisatlarının daha kaliteli ve temiz suya erişimin daha kolay olması gibi nedenler toplum sağlığı açısından umut verici olup, kayda değer bir insidans farkı yaratmış olabilir.

Bunun yanı sıra, yaptığımız çalışmada, E. nana, C. mesnili, I. büstchlii, E. coli vb. gibi protozoon parazitler ve X40 büyütmede her mikroskop sahasında beşin altında B. hominis, apatojen parazit kisti olarak kabul edildiğinden parazit saptanan olgu sayımızın düşük çıkmış olabileceğini düşünüyoruz.

Çalışmamızda B. hominis oranını %0,2 olarak bulduk. Bu oran Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları tarafından yapılan bir çalışmada %1,8 bulunurken (19) Vidal ve Catapani (16) tarafından yapılan çalışmada %39,8 olarak bulunmuştur.

B. hominis için önemli bir patojenite kriteri olan X40 büyütmede her mikroskop sahasında beş ve üstünde parazitin görülmesi halinde örnek pozitif olarak kabul edilmiştir. Patojenite açısından değerlendirilme kriterlerinin değişkenliği yüzünden, başta B. hominis olmak üzere tüm intestinal parazitlerde istatistiksel olarak anlamlı farklar olabileceğini fark ettik.

SONUÇ

Çalışmamızda elde edilen verilere göre laboratuvarımızın hizmet verdiği çocuk hastalarda en yüksek oranda saptanan bağırsak paraziti E. histolytica’dır. Kişisel hijyen ve gıda konusundaki olumlu alışkanlıklar toplum sağlığı açısından umut verici olup, bölgemizdeki intestinal parazit enfeksiyonlarının sıklığını azaltmış olabileceği sonucuna varılmıştır.

Yukarıda da belirttiğimiz gibi parazitlerin yıllar içindeki dağılım oranına bakıldığında 2020 yılında Koronavirüs hastalığı-2019 pandemisinin başlamasıyla pozitiflik oranında bir düşüş olduğu göze çarpmaktadır. Şiddetli akut solunum yolu sendromu-koronavirüs-2’nin yayılmasını azaltmak için yapılan enfeksiyon kontrol önlemleri neticesinde, pandemi döneminde parazit pozitiflik oranını dikkate değer oranda düşürmüş olabileceği düşüncesindeyiz.

Türkiye’de intestinal parazitlerle ilgili veriler bölgesel farklılıklar göstermekte ve özellikle çocuklarda ulusal düzeyde yapılacak sürveyans çalışmalarına gereksinim duyulmaktadır.