GİRİŞ

Sıtma plasmodium cinsi parazit ile enfekte dişi anofel cinsi sivrisineklerin ısırması ile insana bulaşır ve dünyanın bir çok bölgesinde endemik olan bir hastalıktır. İnsanda enfeksiyona neden olan dört tür plasmodium [Plasmodium vivax (P. vivax), Plasmodium ovale (P. ovale), Plasmodium falciparum (P. falciparum) ve Plasmodium malaria (P. malaria)] vardır. Ülkemizde ve dünyada P. vivax en sık saptanan türdür. P. falciparum neden olduğu hastalık diğer türlerden daha şiddetlidir, olgu fetalite riski yüksektir ve tedavisiz bırakılan P. falciparum sıtması her zaman öldürücüdür. Erken tanı ve uygun tedavi komplikasyonların azaltılması, ölümlerin önüne geçilmesinde en önemli faktördür. Ülkemizde saptanan P. falciparum olguların çoğu yurtdışına seyahat ve çalışma amaçlı giden vatandaşlarımıza aittir (1-3). Burada turist bir hastada saptanan bir sıtma olgusu sunularak P. falciparum’a karşı farkındalığı artırmak ve ilgili literatürü gözden geçirmek amaçlanmıştır.

OLGU SUNUMU

Otuz iki yaşında, erkek, turist hasta yüksek ateş ve halsizlik şikayeti ile hastanemize 24.04.2015 tarihinde başvurdu. Ateşi üşüme ve titreme hissi ile geliyormuş. İki gün önce de benzer şikayetler ile acil servise başvurmuş. Finlandiya’da ikamet eden hastanın hikayesinde 5-18 Mart 2015 tarihleri arasında Kongo Cumhuriyeti’ne seyahate gittiği ve 19 Mart 2015 tarihinde ülkemize turist olarak geldiği öğrenilmiştir. Seyahati süresince sıtmaya yönelik profilaktik tedavi kullanmamış. Fizik muayenesinde genel durumu orta, bilinç açık, oryante ve koopere idi. Vital bulgularından ateşi: 38,5 ˚C, nabız: 88/dakika ritmik, solunum sayısı: 24/dakika ve oksijen satürasyonu %98 idi. Meninks irritasyon bulgusu saptanmadı. Baş, boyun muayenesi doğaldı ve kardiyovasküler muayenede kalp atımı ritmik, ek ses, üfürüm duyulmadı, periferik nabızlar 4 yanlı açık ve eşit alınıyordu. Solunum sistemi muayenesinde her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyordu ve ral, ronküs saptanmadı. Batın serbest, bağırsak sesleri normoaktif; hassasiyet, defans saptanmadı. Nörolojik muayenesi doğaldı. Yatışı sırasındaki laboratuvar incelemesinde WBC: 12.200/µL (%88 polimorfonükleer lökosit hakimiyetinde), Hemoglobin: 11,3 g/dL, hematokrit %30,9, trombosit: 84.900/µL, c-reaktif protein: 138,2 mg/L, glukoz: 120 mg/L, kan üre azotu: 22 mg/dL, kreatinin: 1,2 mg/dL, Na: 130 meq/L, aspartat transaminaz: 27 U/L, alanin transaminaz: 19 U/L idi. Tam idrar tetkikinde keton bir pozitif, eritrosit ve lökosit saptanmadı. Hasta yüksek ateş etiyoloji araştırılmak üzere tek kişilik odaya yatırıldı, temas ve solunum izolasyonuna alındı. Sıtma açısından ince yayma ve kalın damla alındı. Kırım Kongo hemorajik ateşi ve Ebola açısından bildirimi yapıldı. Hastanın hemoglobin ve trombosit değerlendirin de hızlı bir düşüş saptandı (Grafik 1). Sabah vizitinde aktif hareketli olan hastanın akşam vizitinde gözlerinde sarılık, bitkinlik ve solunum açlığı geliştiği görüldü. Terleme ve kalp atışlarında hızlanma saptandı. Damardan sıvı desteği verildi. Hastanın yatışının birinci gününde yapılan boyalı preparatlar P. falciparum ile uyumlu bulundu (Resim 1 ve 2). Sıtma savaş Dairesi’nde elde edilen Artemether 20 mg ve Lumefantrine 120 mg oral tedavisine başlandı. Başlangıç dozu 4 tablet, 8 saat sonra 4 tablet ve sonra günde iki kez 4 tablet olmak üzere toplam 24 tablet üç günde verildi. Takiplerinde hemoglobin değerlerinde düşme hızı yavaşladı ve ateş yanıtı alındı. Tedavinin birinci gününde yapılan ince yaymasında plasmodium sayısında anlamlı azalma (<%1) ve ikinci gün yapılan yaymasında ise plasmodium saptanmadı. Altı dozluk oral tedavisi tamamlanan hasta taburcu edildi. Hastadan onay alınmıştır.

TARTIŞMA

Klinik şüphe sıtmanın tanısında esastır ve sıtmanın endemik olduğu bölgelere seyahat öyküsü sorgulanmalıdır. Sıtmada inkübasyon süresi 2-4 hafta arasında değişmektedir. İlk semptomlar non-spesifiktir ve viral enfeksiyonlar ile kolaylıkla karışabilir. Baş ağrısı, bitkinlik, karın ağrısı, kas ve eklem ağrılarını titreme, düzenli aralıklarla gelen yüksek ateş nöbetleri, terleme, bulantı ve kusma takip eder. Koma, metabolik asidoz, akut böbrek yetmezliği, akut pulmoner ödem ve ölüm gelişir. Tedavisiz bırakılan hastalarda bu progresif seyir günler alabileceği gibi saatler içinde de hasta kötüleşebilir (4). Bizim olgumuzda da ilk bulguları non-spesifik olup sıtmayı düşündürmemiş ve hastanın kliniği takip eden günlerde hızla kötüleşmiştir. Uygun boyanmış ince yayma ve kalın damlanın incelenerek parazitin gösterilmesi tanıda esastır. Kalın damlada tür ayrımı yapılamayacağı akılda tutulmalıdır. Tanıyı dışlamadan önce tekrarlayan yaymalar yapılması özellikle hastalığın başlangıcındaki düşük parazitemili olgularda önemlidir. Boyalı mikroskobi yapılamayan veya kısmi tedavi alanlarda hızlı tanı testlerinin değeri önemlidir. Bizim olgumuzda P. falciparum tanısı ince yayma ve kalın damlada parazitin görülmesi ile konmuştur.

Çok yakın bir zamanda çıkan ve literatürün gözden geçirildiği bir makalede kemoproflaksinin uygunsuz veya hiç kullanılmaması, yaş, sağlık kuruluşuna başvurunun geç olması, doğru olmayan tedavi, tanıda gecikme, P. falciparum ile enfeksiyon, immünitenin olmaması seyahat ilişkili ölümcül seyreden sıtmada risk faktörü olarak bildirilmiştir (5). Koma (serebral malarya), metabolik asidoz, ciddi anemi, hipoglisemi, akut böbrek yetmezliği veya akut pulmoner ödem bulgularından biri varsa ciddi sıtma düşünülmeli, parenteral tedavi başlanmalıdır (4). Hastamızın oral alımının olması ve ciddi seyirli P. falciparum’u düşündürecek bulguların bulunmaması nedeniyle oral tedavi seçilmiştir. Antalya Sıtma Savaş Dairesi'nde elde edilen Artemether ve Lumefantrine tablet başlanmıştır, üç günlük tedavi dozu tamamlanmıştır. İlk tabletin alınmasından sonraki takiplerinde kliniğinde iyileşme, hemoglobin değerlerinde hızlı düşüşün önlenmesi ve ince yaymasında parazitin temizlenmesi oral tedavinin başarılı olduğunu göstermiştir. Anemi olgumuzda olduğu gibi hızla gelişebilir. Sıvı resürsitasyonu öncelikle düşünülmesi gereken tedavidir, kan transfüzyonu konusu ise tartışmalıdır. Hematokritin %20 (Hemoglobin<7 mg/L) altında olması durumunda kan transfüzyonu düşünülmelidir (4). Bizim olgumuzda kan transfüzyonu yapılmamış ve tedavi sonrası hemotolojik parametrelerin hızla düzeldiği görülmüştür. Ciddi parazitemili olgularda eritrosit değişiminin de bir tedavi seçeneği olduğu akılda tutulmalıdır (6).

SONUÇ

Sonuç olarak yüksek ateş, endemik olduğu bölgelere seyahat öyküsü olan hastalarda sıtma akla getirilmeli, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı ve Tıbbi Parazitoloji Uzmanları ile konsülte edilmelidir. Bu olgumuzda olduğu gibi ciddi seyirli P. falciparum’da erken tanı ve uygun tedavi hayat kurtarıcı olabilir.

* Etik

Hasta Onayı: Hastadan onay alınmıştır.