GİRİŞ
Zorunlu hücre içi bir parazit olan Toxoplasma gondii hemen hemen tüm memeli hayvanlarda ve kanatlılarda yerleşebilen zoonotik bir etkendir (1). Toksoplazmoz, immün sistemi sağlam bireylerde genellikle semptomsuz veya hafif semptomlarla kendiliğinden geçirilirken, immün sistemi baskılanmış hastalarda ağır seyredebilmekte ve gebelerde plasenta aracılığıyla fetusa geçip anomalilere neden olabilmektedir. Parazit insanlara birçok yolla bulaşabilmektedir. Özellikle paraziti barındıran etlerin çiğ veya az pişmiş olarak tüketilmesi, ookistlerle kontamine olmuş sebze ve meyvelerin yenmesi, kan transfüzyonu ve organ transplantasyonu başlıca bulaş yollarıdır (1,2).
İnsanın en duyarlı olduğu dönem fetus dönemidir. Bu dönemde parazitin fetüse transplasental geçişi ile konjenital enfeksiyon tablosu ortaya çıkmaktadır. Bulaş riski gebelik haftası ilerledikçe artış gösterirken; sekel bırakma ihtimali gebelik haftası ilerledikçe azalmaktadır. Gebeliğin ilk üç aylık döneminde gerçekleşen bulaş sonrasında gebelik çoğu zaman fetal ölümle sonuçlanmaktadır. Ayrıca yenidoğanda koryoretinit, körlük, strabismus, hidrosefali, mikrosefali ve serebral kalsifikasyon gibi sekellere de neden olabilir. Bulaş gebeliğin son üç aylık döneminde ortaya çıkarsa tamamen normal bebekler doğabileceği gibi, ilerleyen yaşlarda körlük, sağırlık gibi tablolarla da karşılaşılabilir (1-4).
Toksoplazmozun tanısında; serolojik, histolojik ve moleküler yöntemler kullanılabilmektedir. Altın standart olarak kabul edilen Sabin-Feldman dye test parazite karşı gelişen IgG antikorların varlığını tespit etmede kullanılmaktadır. T. gondii’ye ait spesifik antikorların tespit edilmesinde kullanılan serolojik testlerden biri olan ELISA, toksoplazmoz tanısında en sık tercih edilen yöntemlerdendir (2,5,6).
Etiyolojisi halen tam olarak bilinmeyen preeklampsi, 20. gebelik haftasından sonra yüksek kan basıncı ve proteinüri ile seyreden bir gebelik komplikasyonudur. Preeklampsi tüm gebeliklerin yaklaşık %6-8’inde ortaya çıkarak ciddi önem arz etmektedir (7-9). Son zamanlarda giderek artan çalışmalar bakteri, virüs ve parazit enfeksiyonlarının preeklampsinin patogenezinde önemli bir rol oynayabileceğini göstermektedir (8-10).
Daha önce yapılmış olan çalışmalara göre (10-12) T. gondii, preeklampsi etiyolojisinde rol oynayabilecek etkenlerden bir tanesidir. Biz de çalışmamızda buradan yola çıkarak, preeklampsisi olan ve olmayan gebelerde toksoplazmoz seroprevalansını karşılaştırmayı ve T. gondii’nin preeklampsi etiyolojisindeki olası rolü üzerinde çıkarımda bulunmayı amaçladık.
YÖNTEMLER
Çalışmaya, Ocak 2019 ile Aralık 2020 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’na başvuran, toplam 176 gebe dahil edilmiştir. Yirminci gebelik haftasından itibaren, 18-40 yaş arası 88 preeklampsili ön ve/veya kesin tanılı, 88 kontrol grubu normotansif gebede anti-T. gondii immünoglobulin M (IgM) ve anti-T. gondii IgG antikorlarının varlığı ELISA yöntemi ile araştırılmıştır.
Çalışma planlandıktan sonra, Cumhuriyet Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan, (2018-12/04) onay alınmıştır. Çalışmaya alınan 176 gebeye onay formu okutularak, imzaları alınmıştır.
Çalışmaya katılan preeklampsi ön ve/veya kesin tanılı ve kontrol grubu normotansif gebelerden, antikoagulanlı tüplere, 5’er mL venöz kan alınmıştır. Alınan kanlar 1.500 devirde, 5 dakika santrifüj edilmiştir. Tüpün üst kısmında kalan serumları eppendorf tüplere konulmuştur. Serumlar, çalışma gününe kadar, -20 °C’de derin dondurucuda muhafaza edilmiştir.
T. gondii IgM ve IgG antikorları, sandviç ELISA yöntemi ile araştırılmıştır. Bunun için BIOTECH marka, EL x50/8 otomatik microplate yıkama cihazı ve anti-T. gondii IgM ve anti-T. gondii IgG ELISA testleri için NOVATEC Immünodiagnostica ticari kiti (Novalisa®, T. gondii IgM ve IgG ELISA, Dietzenbach, Germany) kullanılmıştır.
Kitin prospektüsüne göre;
Anti-T. gondii IgM antikorları için 11 Nova Tec Units (NTU) üzerindeki değerler pozitif, 9-11 NTU şüpheli/ara değer, 9 NTU altındaki değerler negatif olarak değerlendirilmektedir.
Anti-T. gondii IgG antikorları için 35 IU/mL (international unit/mililitre) üzerindeki değerler pozitif, 30-35 IU/mL şüpheli/ara değer, 30 IU/mL altındaki değerler negatif olarak alınmıştır.
İstatistiksel Analiz
Çalışmada kategorik değişkenlerin arasındaki seropozitiflik oranlarının istatistiksel olarak belirlenmesinde ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçların istatistiksel analizi için inklüzyon body miyozit Statistical Package for Social Sciences Statistics 20 programından yararlanılmıştır. İstatistiksel olarak anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.
BULGULAR
Çalışmaya toplamda 176 gebe dahil edildi. Gebelerin yaş aralığı 18-40, gebelik haftası 33-40 hafta aralığında ve gravida sayıları 1 ila 6 arasındadır.
Çalışmaya alınan 88 preeklampsili gebenin ve 88 kontrol grubunun tamamında (%100) anti-Toxoplasma IgM antikoru seronegatif olarak bulunmuştur (Tablo 1).
TARTIŞMA
Toxoplasma gondii, konak ve doku spesifitesi göstermeyen paraziter bir etkendir. Enfeksiyona her yaştaki kadın ve erkeklerde, sosyoekonomik gruplara bağlı olarak belirgin farklılık göstermeden rastlanabilmektedir (1,3).
Dünyadaki toksoplazmoz seroprevalansı %12-90 arasında değişkenlik göstermektedir (5). Yurt dışı kaynaklı epidemiyolojik çalışmalar değerlendirildiğinde, gebe kadınlardaki T. gondii seropozitiflik oranları Amerika ve İngiltere’de %16-40; İspanya’da %25,7; Tayvan’da %75,2; Fransa’da ise %80 olarak bildirilmiştir (2,3,13,14).
Ülkemizde farklı bölgelerden bazı illerin anti-Toxoplasma IgG seropozitiflik oranlarına bakılacak olursa; Şanlıurfa’da (15), %60,4; Sivas’ta (16), %26,7 Mersin Erdemli’de (17), %28,7; Muğla’da ise (18), %18,8 olarak tespit edilmiştir.
Ülkemizde yapılmış çalışmalar (2,15-18), Amerika, İngiltere, Tayvan ve Fransa gibi ülkelerin bir kısım verileriyle karşılaştırıldığında (2,3,13,14), ortalama olarak ülkemizde gebelerde toksoplazmozun daha düşük olduğu görülmektedir. Türkiye’deki bölgesel değişiklik oranları yöresel farklılıklara, beslenme alışkanlıklarına (çiğ veya az pişmiş et yeme) veya kişisel hijyen kurallarına göre değişim göstermektedir.
Gebelik döneminde önemli bir sorun olan T. gondii, konjenital geçiş ile fetüste birçok organ ve sistem üzerinde kalıcı hasarlar meydana getirebilmektedir (19).
T. gondii enfeksiyonunun, gebelikte ve gebelik sonrası dönemde, hormonları etkileyebileceği yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (19-22). Fakat gebelik sırasında T. gondii’nin maternal-fetal geçişi ve hormon seviyeleri üzerinde etki mekanizması halen açıklanamamıştır (19).
Etiyolojisi ve birincil patolojisi hala belirsiz olarak bilinen preeklampside, enfeksiyonun rolü tartışmalıdır (23). Bu çalışma, gebelikte önemli bir sağlık sorunu olan preeklampsi ile T. gondii enfeksiyonunun potansiyel ilişkisini araştırmak, amacıyla yapılmıştır.
Çalışmamızda gerek anti-T. gondii IgM ve gerekse de anti-T. gondii IgG seropozitifliği açısından, istatistiksel olarak anlamlı bir sonuca ulaşılamamıştır (X2=0,289 p>0,05).
Daha önce yapılmış olan araştırmalar, bakteriyel veya viral enfeksiyonu olan kadınlarda, enfeksiyonu olmayan kadınlara kıyasla preeklampsi gelişme riskinin daha yüksek olduğunu göstermiştir (9,23,24).
Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği’ne başvuran sağlıklı 102 gebede, yaşla ilişkili olarak seropozitiflik oranları incelendiğinde, anti-Toxoplasma IgG pozitifliği, en sık 21-25 yaş aralığında (%58,8) ve ikinci en sık 26-30 (%52,7) yaş aralığındaki gebelerde tespit edilirken, en az sıklık 16-20 (%12,5) yaş aralığındaki gebelerde olduğu belirtilmiştir (2). Çalışmada 21-25 ve 26-30 yaş gruplarında bulunan seropozitiflik oranları, 31-35 ve 36 ve üstü yaş gruplarından daha yüksek olarak yorumlanmıştır (2). Bu durumun çalışmamızda preeklampsili ve normotansif gebelerin sosyodemografik bir veri olarak bulunan yaş gruplarında anti-Toxoplasma IgG seropozitiflik oranları ile uyumlu olduğu görülmektedir.
Mazor-Dray ve ark.’ları (25), gebelik esnasında geçirilen idrar yolu enfeksiyonlarının gebelikte erken doğum, preeklampsi, intrauterin gelişme geriliği ve sezeryan doğum ile ilişkisinin olduğunu belirlemişlerdir.
Preeklampsi etiyolojisini araştıran çalışmalarda (9,24,25) daha çok bakteriyel ve viral etkenler üzerinde durulmuş olup; paraziter enfeksiyonlar ile ilgili sınırlı sayıda çalışmaya rastlanılmıştır.
Nourollahpour ve ark.’ları (8), enfeksiyonlara karşı oluşan enflamasyon yanıtının, preeklampsinin uyarılmasında önemli bir role sahip olduğunu belirtmiştir. Ayrıca periodontal, vajinal veya üriner sistem enfeksiyonları tarafından uyarılan proinflamatuar sitokinler (TNF-ɑ, IL-12, IFN-g, vb.) ve diğer hücresel aracıların, preeklampsinin patofizyolojinde önemli bir değişiklik olan endotelyal disfonksiyona neden olduğunu aktarmışlardır. Güncel literatürde genel anlamda preeklampsi patogenezi ile bakteriyel, viral ve paraziter enfeksiyonlara karşı vücudun verdiği immunolojik tepkiler arasındaki bağlantılara değinilmiştir (8).
Soydinc ve ark. (11), maternal enfeksiyonlar ile preeklampsi arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Elli dört preeklampsili gebe ve 54 sağlıklı gebede anti-T.gondii antikorlarını incelemişlerdir (11). Çalışmada, katılımcıların Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma hominis, Helicobacter pylori , Cytomegalovirus (CMV), Herpes simplex virüs tip 2 (HSV-2) ve Toxoplasma gondii antikorları analiz edilmiştir. Hasta ve kontrol grubu arasında anti-Toxoplasma antikor seroprevalansı, çalışmamızda olduğu gibi, gebe ve kontrol grubu arasında anti-T. gondii antikor seroprevalansı açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.
Norveç’te yapılan bir çalışmada (10), 35.940 gebeden oluşan temel bir çalışma popülasyonu içerisinden 978’i rastgele seçilmiştir. Doğum öncesi alınan serum örnekleri HSV-2 virüsü, CMV ve EBV virüsüne spesifik IgG antikorları yönünden analiz edilmiştir. Gebelerin %3’ünde (33/978) preeklampsi tablosu gözlenmiştir. Çalışma sonucuna göre preeklampsi tablosu gelişen 33 gebe kadının %9’u anti-Toxoplasma IgG antikorları açısından seropozitif olarak saptanmıştır. Preeklampsi tablosu gözlenmeyen gebelerde anti-Toxoplasma IgG seropozitiflik oranı ise %10 olarak belirtilmiştir. Toxoplasma gondii’ye karşı antikor prevalansında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da anlamlı bir fark bulunamamıştır.
Kuzey Meksika’da yapılan retrospektif bir çalışmada, hipertansif bozuklukları olan 146 gebenin %6,2, 146 kontrolün ise %5,5 anti-Toxoplasma IgG antikorları seropozitif olarak tespit edilmiştir. Kontroller ve gebeler arasında anti-T. gondii seropozitifliği açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (23). Ayrıca çalışmada T. gondii enfeksiyonuna bağlı dopamin hormonundaki artışın hipertansif bozukluklara neden olabileceği hipotezi ileri sürülmüştür (23,26). Bu hipotez preeklampsiye eşlik eden hipertansif bozukluğun T. gondii etkenine bağlı olabileceğini desteklemektedir. Yaptığımız çalışmada yeteri kadar hastaya ulaşılamamış ve mevcut imkanların kısıtlılığı nedeniyle hormonal seviyelere bakılamadığı için anlamlı sonuçlar elde edilememiştir. Bu konuda ileri çalışmalara gereksinim duyulmaktadır.
Alshareef ve ark.’nın (12) Sudan, Hartum’daki çalışmalarında, 90 preeklamptik ve 90 normotansif gebenin serumu ELISA yöntemiyle anti-Toxoplasma IgM ve anti-Toxoplasma IgG varlığı açısından incelenmiştir. Preeklampsi olgularında normotansif gebelere göre daha yüksek anti-Toxoplasma IgG seropozitifliğinin olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı çıktığını (%32,3/%4,4; p<0,001) bildirmektedirler. Bu çalışma sonucu, bizim bulgularımız ve diğer bazı (10,11,23) bulgularla anti-Toxoplasma IgG seropozitifliği yönünden benzerlik göstermemektedir. Alshareef ve ark.’ları (12), çalışma bulgularımızın aksine, T. gondii enfeksiyonu ile preeklampsi arasında bir ilişkinin olduğunu vurgulamaktadır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızda, diğer birçok çalışmaya benzer olarak (10,11,23), T. gondii ile preeklampsi arasında anlamlı bir ilişki saptanamamış; Sudan’da yapılmış olan çalışma (12) sonuçlarıyla ise farklılık göstermiştir.
SONUÇ
Sonuç olarak, T. gondii gebelikte önemli bir enfeksiyon etkeni olarak bilinmektedir. Enfeksiyonların gebelik komplikasyonlarına zemin hazırlamada etkili olabileceğine dair tartışmalar mevcuttur. Çalışmamızda preeklampsili gebeler ile Toxoplasma seroprevalansı arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Gebelikte geçirilen primer enfeksiyonun neden olabileceği komplikasyonlar göz önüne alındığında toksoplazmozun gebelik öncesinde ve gebelerde tarama yapılması gereklidir. Ülkemizde anne ve fetus için hayati risk taşıyan preeklampsi ile T. gondii arasındaki ilişkiyi araştıran sınırlı sayıda çalışma olması nedeniyle, elde edilen sonuçların literatüre katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Bu konuda daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
* Bilgilendirme: Ayşenur Yıldırım’ın Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı’nda yapmış olduğu Yüksek Lisans Tezi’nden üretilmiş makaledir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul Onayı ile gerçekleştirilmiştir (karar no: 2018-12/04, tarih: 18.12.2018).
Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.Y.; Konsept: A.Y., A.D.A.; Dizayn: A.Y., A.D.A.; Veri toplama veya İşleme: A.Y., A.D.A.; Analiz veya Yorumlama: A.Y., A.D.A.; Literatür Arama: A.Y., A.D.A.; Yazan: A.Y., A.D.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonu tarafından desteklenmiştir (proje no: T-865).