GİRİŞ

Paraziter hastalıklar tüm dünyada önemli morbidite ve mortalite sebebidir. İnsanları enfekte edebilen yaklaşık 340 parazit türü olduğu tahmin edilmekte ve en çok enfeksiyona sebep olan parazitlerin bağırsak parazitleri olduğu bilinmektedir. Dünya çapında ve özellikle immün sistemi bozulmuş hastalarda daha yaygın olmakla birlikte, yaklaşık iki milyar insanın bağırsak parazitlerinden etkilendiği, bunların da yaklaşık 300 milyonunun ciddi semptomlar gösterdiği bilinmektedir. Bağırsak parazitleri doğrudan veya dolaylı olarak anemi, malnütrisyon, sinirlilik, büyüme geriliği ve zihinsel bozukluk gibi belirtilerden akut komplikasyonlara karşı artan düzeyde duyarlılığa kadar geniş bir skalada etkisini göstermektedir (1).

Bağırsak parazitlerinden korunmada, el hijyeni ve kişisel temizlik oldukça önem arz etmektedir. Kişisel eşyaların temizliği ve ortak kullanılmaması, sanitasyon alt yapısının geliştirilmesi, kanalizasyon şebekelerinin uygun duruma getirilmesi ve içme sularına enfeksiyon etkenlerinin bulaşmasının önlenmesi bağırsak parazitlerinden korunmak için gereklidir. Çeşitli ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalışmalar, toplumların sosyo-ekonomik seviyesi ile bağırsak parazitlerinin yaygınlığı arasında bir bağlantı olduğunu göstermiştir. Ülkemizde; ekonomik koşullarının düşük olması, bazı bölgelerde içme suyu ve kanalizasyon altyapısının yetersizliği ve halkımızın yeteri kadar intestinal paraziter enfeksiyonlar hakkında bilgilendirilmemesi yaygınlığı etkileyen en önemli faktörlerdendir (2-4).

Ülkemizde bağırsak parazitlerinin görülme sıklığı giderek düşmektedir. Ancak Giardia intestinalis, Entamoeba türleri, Blastocystis türleri (Blastocystis spp.) ve Cryptosporidium türleri (Cryptosporidium spp) gibi bazı türler ülkemizde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir (5,6).

Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi (SBÜ) Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne gastrointestinal şikayetlerle başvuran hastalarda bağırsak parazitlerinin prevalansını belirlemek amacıyla yapıldı.

YÖNTEM

Bu çalışma, Eylül 2021-Aralık 2021 tarihleri arasında SBÜ Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne başvurup dışkı istemiyle parazitoloji laboratuvarına yönlendirilen ve 18-90 yaş aralığında hastalar üzerinde yürütüldü. Çalışmada hasta grubu gastrointestinal şikayeti olan 300 hastadan; kontrol grubu herhangi bir kronik hastalığı ve gastrointestinal şikâyeti olmayan 100 bireyden oluşturuldu. Çalışmaya dahil edilen tüm bireylerden onam formu alındı. Toplanan her numune için hastaya ait cinsiyet, yaş ve hastada saptanan klinik bulgular kaydedildi.

Toplanan dışkı örnekleri önce makroskobik olarak incelendi. Daha sonra her bir dışkı örneğinden kürdanla pirinç tanesi büyüklüğünde dışkı alınarak nativ-Lugol yöntemi ile bağırsak parazitleri yönünden mikroskobik olarak incelendi. Helmint yumurtaları için kalın yayma kısmı ışık mikroskobunda 10’luk objektifle, protozoon kist ve trofozoitlerini saptamak amacı ile ince yaymalar 40’lık objektifle incelendi. Daha sonra örnekler, Cryptosporidium spp. ve Cyclospora cayetanensis saptamak amacı ile modifiye asit-fast boyama yöntemi ile boyanarak mikroskobun 100’lük objektifi ile incelendi.

İstatistiksel Analiz

Kategorik değişkenler için oranların karşılaştırmasında Z (t) testi kullanılmıştır. Ayrıca kategorik değişkenler arasındaki ilişkiyi belirlemede ki-kare testi yapılmıştır. Hesaplamalarda istatistik anlamlılık düzeyi %5 olarak alınmış ve hesaplamalar için SPSS (ver:21) ve MINITAB (ver:14) istatistik paket programları kullanılmıştır.

BULGULAR

Bu çalışmada hasta grubundaki 300 hastanın 41’inde (%13,7), kontrol grubundaki 100 bireyin yedisinde (%7) bağırsak paraziti saptandı (Tablo 1). Hasta grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda bağırsak parazitlerinin görüldüğü ve yapılan istatistiksel değerlendirmede hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı bir fark saptandı (p=0,039). Çalışmada dört protozoon türü belirlenmiş olup helmint türleri saptanmadı. Hasta grubunda en yüksek oranda Blastocystis spp. (%5,7) saptandı. Saptanan diğer türlerden Entamoeba coli %3, G. intestinalis %2,7 ve Cryptosporidium spp. %2,3 oranında bulundu (Tablo 2).

Hasta grubunda 172 kadın hastanın 23’ünde (%13,4) ve 128 erkek hastanın 18’inde (%14,1) olmak üzere toplamda 217 kadın hastanın 27’inde (%12,4) ve 183 erkek hastanın 21’inde (%11,5) bağırsak paraziti saptandı (Tablo 1). Bağırsak parazitlerinin görülme sıklığı ile cinsiyet arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki saptanmadı.

TARTIŞMA

Dünya çapında endemik olan paraziter enfeksiyonlar özellikle gelişmekte olan ülkelerde ciddi sağlık sorunlarına yol açmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde bağırsak parazitlerinin prevalansı değişkenlik göstermekte olup, bu prevalans %60 oranlarına kadar çıkabilmektedir. Gelişmiş ülkelere kıyasla yüksek olan bu oranların temelde coğrafik ve sosyoekonomik faktörler ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle günümüzde bağırsak parazitlerinin yaygınlığı toplumların gelişmişlik düzeylerinin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Sosyoekonomik durumun düşük olduğu toplumlarda genellikle sanitasyonun yetersiz oluşu, güvenli suya erişim eksikliği ve altyapı yetersizliği bağırsak parazitlerinin prevalansını artırmaktadır (7,8).

Paraziter hastalıkların prevalansına etki eden birçok faktör olduğundan bu enfeksiyonların yaygınlığı da bölgeden bölgeye değişiklik göstermektedir. Bir toplulukta bağırsak parazit enfeksiyonlarının prevalans bilgisi, etkili müdahale programlarının uygulanabilirliği açısından çok önemlidir (7).  Ülkemizin farklı coğrafi bölgelerinde, farklı gruplarla, farklı teşhis yöntemleri kullanılarak bağırsak parazitlerinin yaygınlığı ile ilgili birçok araştırma yapılmıştır. Ataş’ın (9) bildirdiğine göre yapılan çalışmalarda Marmara Bölgesi’nde %3,6-10,7; Ege Bölgesi’nde %9,3-13,2; Akdeniz Bölgesi’nde %21,0; İç Anadolu Bölgesi’nde %10,5-28,5; Karadeniz Bölgesi’nde %2,2; Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde %14,9-36,4 ve Doğu Anadolu Bölgesi’nde %17,2- 34,1 oranlarında bağırsak paraziti saptanmıştır. Doğu Anadolu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerindeki sosyoekonomik durum ve eğitim düzeyinin düşük olması bu bölgelerde parazit prevalansının yüksek olmasına sebep olmaktadır. Bu bölgede yer alan Van ilinde daha önce yapılan çalışmalarda bağırsak parazit prevalansının %22,2-77,4 arasındaki oranlarda değiştiği bildirilmiştir (5). Bu çalışmada ise hasta grubunun %13,3’ünde bağırsak paraziti saptanmıştır. Trikrom boyama yönteminin uygulanmamış olması bazı parazitlerin görülme sıklığını değiştirebilse de bu çalışmada belirlenen oran Van ilinde daha önce yapılan çalışmalardan düşüktür. Oranın daha önce yapılan çalışmalardan düşük çıkmasının en önemli sebeplerinden birinin Van ilinde, alt yapının günümüzde iyileştirilmiş olmasından kaynaklandığı kanaatindeyiz. Ayrıca Van ilinde bağırsak paraziteri prevalansının düşmesine, koronavirüs hastalığı-19 pandemisi nedeniyle toplumda hijyen kurallarına uyulmasında bir farkındalığın oluştuğundan kaynaklı olabileceğini düşünmekteyiz.

Bu çalışmada en sık Blastocystis spp. (%5,7) saptanmıştır. Blastocystis spp. genellikle apatojen olarak kabul edilmekle birlikte, son dönemlerde patojenliği çok fazla tartışma konusu edilmektedir (10). Tüm dünyada yaygın olmasının yanında prevalansının gelişmiş ülkelerde %1,5-%10, gelişmekte olan ülkelerde ise %30-50 arasında bulunduğu bildirilmiştir (11). Ülkemizde ise Blastocystis spp.’nin prevalansı %3-%35,4 arasında değişmektedir (12-14).

Bu çalışmada saptanan parazitlerden biri de G. intestinalis’tir (%2,7). G. intestinalis çocuklarda çok daha sık görülen ve tüm dünyada yaygınlık gösteren bir protozoondur. Protozoonlardan G. intestinalis ülkemizin birçok bölgesinde yapılan çalışmalarda yine en fazla saptanan tür olup, önemini halen korumaya devam etmektedir (9). Ülkemizdeki prevalansının %0,8-54,8 arasında değiştiği bildirilmiştir (13,15).

Cryptosporidium spp. ile enfekte insanlarda görülen en sık belirti diyaredir. Cryptosporidium spp.’nin az gelişmiş ülkelerde, beslenme bozukluğu olanlarda, evcil hayvan besleyenlerde, immün sistemi baskılanmış hastalarda, hayvancılık ile uğraşanlarda daha sık görüldüğü yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur. Ayrıca nemli ve aynı zamanda sıcak mevsimlerde enfeksiyonun prevalansı artmaktadır (16). Ülkemizde farklı bölge ve gruplarda yapılan araştırmalarda Cryptosporidium spp. prevalansı %0,4-35,5 arasındaki oranlarda değişmektedir. Ülkemizde yapılan araştırmalarda çoğunlukla semptomatik ve riskli gruplar tercih edildiğinden dolayı prevalansın oldukça yüksek düzeyde olduğu göze çarpmaktadır (17). Bu çalışmada ise modifieye asit fast yöntemi ile Cryptosporidium spp. %2,3 oranında saptanmıştır.

Bağırsak parazitlerinin etiyolojisinde cinsiyetin etkisini araştıran çalışmalar yapılmıştır. İntestinal parazitlerin sıklığı bazı çalışmalarda (18-23) erkeklere oranla kadınlarda, bazılarında (24-27) kadınlara oranla erkeklerde yüksek bulunmuştur. Birçok çalışmada (5,9,15,28-30) ise bağırsak parazitlerinin yayılış oranında cinsiyetler arasında istatistiksel olarak bir fark saptanmamıştır. Bu çalışmada da parazit görülme sıklığı ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.

Yaş gruplarına göre bağırsak parazitlerin sıklığı arasındaki ilişkinin ele alındığı çalışmalarda (23,26,31) genellikle yaşın ilerlemesine paralel olarak bağırsak parazitlerin yayılış oranında düşüş olduğu belirtilmiştir. Ancak oluşturulan yaş gruplarına göre farklı sonuçlar bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada 0-15 yaş, 16-30 yaş, 31-45 yaş, 46> yaş olmak üzere oluşturulan yaş grupları arasında en düşük oran 31-45 yaş grubunda, en yüksek oranın ise 0-15 yaş grubunda belirlenmiş ve iki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirtilmiştir (2). Diğer bir çalışmada parazit saptanan tüm olgular yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde %39,4’ünün 0-15 yaş arasında, %44,3’ünün 16-50, %16,2’sinin 50 yaş üstünde olduğu bildirilmiştir (32).

Çalışmaya dahil edilen hastalarda görülen karın ağrısı, ishal, mide bulantısı, kusma ve halsizlik şikayetleri ile bağırsak parazit görülme sıklığı arasındaki ilişkiyi inceleyen birçok çalışma yapılmıştır. Oktay ve ark. (33) ve Limoncu ve ark. (34) tarafından yapılan iki farklı çalışmada diş gıcırdatma, karın ağrısı, anüs kaşıntısı yanında yeme isteğinde azalma gibi bazı klinik bulgular sorgulanmış, fakat bu bulgular ile parazit varlığı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Yapıcı ve ark. (35) 400 çocuk üzerinde yaptığı bir çalışmada ise makat kaşıntısı, karın ağrısı, burun kaşıntısı ve uyurken ağzından salya akma ile parazit sıklığı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptamıştır. Bu çalışmada da karın ağrısı (p=0,022) ve mide bulantısı (p=0,029) ile bağırsak parazitlerinin görülme sıklığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı. Bu çalışma ile ishal şikayeti ile birlikte karın ağrısı ve mide bulantısı olan hastalarda bağırsak parazitlerinin kesinlikle dikkate alınması gerektiği kanaatine varılmıştır.

SONUÇ

Sonuç olarak Van ilinde, SBÜ Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne gastrointestinal şikayetlerle başvuran hastaların %13,7’sinde bir veya birden fazla bağırsak paraziti belirlenmiş olup bu sonuç gastrointestinal şikâyeti olan hastalarda parazitlerin hala önemli bir halk sağlığı sorunu olduğunu göstermiştir. Ayrıca karın ağrısı ve mide bulantısının bağırsak parazitleri ile ilişkili olduğu ve bu semptomlarda bağırsak parazitlerinin de düşünülmesi gerektiği anlaşılmıştır. Bu sonuçlar dikkate alındığında gastrointestinal şikayetleri olan hastalarda bağırsak parazitlerinin toplumda hala önemli bir sağlık sorunu olduğu ve paraziter hastalıklarla mücadele kapsamında Sağlık Bakanlığı ve yerel yönetimlerin iş birliği ile halkın bilinçlendirilmesi gerektiği bu amaçla seminerler verilip broşürler hazırlanarak bağırsak parazitlerinin yayılışında önemli ölçüde düşüşler sağlanabileceği kanaatine varılmıştır.

Bilgilendirme: Bu makale Cansu Günay’a ait “Gastrointestinal Şikayetlerle Başvuran Hastalarda Bağırsak Parazitlerinin Yayılışı” başlıklı Yüksek Lisans Tezinin kısaltılmış halidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Araştırma öncesi Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 13.09.2019 tarihli 2019/13.06 sayılı kararı ile izin alınmıştır.

Hasta Onayı: Katılımcılara araştırma hakkında bilgi verilmiş ve onay alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: C.G., A.E., H.Y., S.A., Dizayn: A.E., S.A., H.Y., Veri Toplama veya İşleme: C.G., A.E., S.A.,  Analiz veya Yorumlama: M.Ş., A.E., S.A., C.G.,  Literatür Arama: C.G., M.Ş., S.A., Yazan C.G., M.Ş., S.A., A.E.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek bildirilmemiştir.