GİRİŞ
Demodex spp. ektoparazitleri, Alman dermatolog Simon tarafından 1841 yılında tanımlanmıştır (1). Tüm dünyada insanlarda özellikle yüz bölgesinde yaygın bulunan Demodex spp. ile deri kolonizasyonu, genelde doğrudan temasla olabilmektedir. İnsan yüzünde yaşadığı bilinen iki türü (Demodex brevis ve D. folliculorum) vardır (2,3).
Demodex folliculorum 0,3-0,4 mm uzunluğunda olup, kıl foliküllerinde gruplar halinde; Demodex brevis ise 0,2-0,3 mm uzunluğunda olup, sebase bez dokularında tek başına yaşamaya eğilim gösterir (4-7). Bu nedenle kirpik numunelerinin analizinde Demodex folliculorum 0,3-0,4 mm uzunluğunda olup, kıl foliküllerinde; Demodex brevis ise 0,2-0,3 mm uzunluğunda olup, sebase bez dokularında yaşamaya eğilim gösterir (4-7). Demodex spp. türlerinin yumurtadan yetişkinliğe uzanan ortalama yaşam süresi 3-4 hafta olup, dişiler yumurtalarını bıraktıktan sonra 5 gün daha yaşayabilir. Demodex spp.’ler epidermal deri hücreleri ve sebum ile beslenir, bundan dolayı yaşamak için sebase glandların yoğun olduğu burun, çene ve perioküler alanları tercih ederler (7,8). D. folliculorum ve D. brevis’in blefarit ve şalazyon ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (8,9).
Demodex akarları 16 mm/saat hızla yer değiştirebilirler (1). Özellikle geceleri foliküllerden çıkarak yüz derisinde yüzeysel olarak hareket ederler. Bu sırada gıda kaynağı olan epidermal hücreler ve yağ salgılarını alırlarken deri yüzeyinde bulunan mikroorganizmaları da alarak hareket ettikleri bölgelere transfer edebilirler (2). Normal konjonktival florada en sık saptanan bakteriler; Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Micrococcus spp. ve Corynebacterium spp., zorunlu anaerobik bakteriler arasında en yaygın olanı Propionibacterium acnes ve Peptostreptococcus spp.’dir (10). Demodex spp. ile ilgili çalışmaların çoğunlukla hasta gruplarında prevalans ve olgu üzerine yoğunlaştığı görülmektedir (11-16). Tarafımızca yapılan bu çalışmada, oküler Demodex spp. varlığı saptanan sağlıklı bireylerde konjonktival bakteri florasında değişim olup olmadığının araştırılması amaçlandı.
YÖNTEMLER
Bu çalışma, iyi klinik uygulama ilkeleri Helsinki Kılavuz Bildirgesi uyarınca yapılmış ve Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (10.04.2018/2018-07/61). Bu araştırmada aydınlatılmış onamlar çalışmaya katılan kişilerin kendilerinden alınmıştır. Ahi Evran Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği’ne presbiyopi şikayeti ile başvuran, sistemik ve oküler yakınması olmayan 70 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.
Demodex spp. varlığı ve türünün saptanması amacıyla her iki göz alt kapağından bir pens ile epilasyon yöntemiyle ikişer adet kirpik alınarak temiz bir lam üzerine kondu ve üzerine serum fizyolojik damlatılıp lamelle kapatıldıktan sonra parazitoloji laboratuvarına getirildi. Örnekler en hızlı şekilde ışık mikroskobunda 4X, 10X, 40X objektiflerinde incelendi, yetişkin formuna bakılarak ilgili literatürler ışığında (17) D. folliculorum ve D. brevis’in teşhisi yapıldı. Alınan kirpik numunelerinde larva, nimf veya erginine rastlanılması durumunda örnek materyali Demodex spp. bakımından pozitif olarak kabul edildi. Aynı zamanda örneklerde bulunan Demodex’ler sayıldı. İncelenen örneklerin üzerine 1-2 damla Hoyer (200 g kloralhidrat, 30 g kristalin arap zamkı, 20 ml gliserin, 50 mL saf su) eriyiği damlatılarak preparat haline getirildi.
Bakteriyel Konjonktival Floranın Belirlenmesi
Hastalardan triptik soy broth besiyeri ile ıslatılmış steril eküvyon çubuk kullanılarak alt konjonktival forniksten alınan sürüntü örnekleri stuart transport besiyerine aktarılarak mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi. Örnekler aerobik ve anaerobik olmak üzere işleme alınmıştır. %5 koyun kanlı agar, eozin metilen blue ve çikolata agara ekimleri yapılarak 24-48 saat 35-37 °C'de %5 CO2’li ortamda inkübe edildi. Anaerop kültürler ise anaerop Gaspak sistemi (BD, USA) kullanılarak inkübasyon süresi 5 gün olacak şekilde inkübe edildi. Üreyen kolonilerin tanımlanmasında gram boyama, katalaz, koagülaz, pyrolidonly-beta naphilamide gibi konvansiyonel yöntemler ile birlikte Vitek-2 otomatize sistem (bioMerieux, Fransa) kullanıldı. Antibiyotik duyarlılık testleri Vitek-2 otomatize sistem (bioMerieux, Fransa) ile çalışılarak EUCAST önerileri doğrultusunda değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
Çalışmada verilerin istatistiksel analizinde SPSS paketinin 15.0 versiyonu kullanıldı. Kategorik veriler, ki-kare testi ile analiz edilerek, sayısal veriler ise ortalama ± standart sapma olarak sunuldu. Sürekli değişkenler için dağılımların normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Normal dağılım gösteren veriler (yaş p=0,3) parametrik istatistiksel önemlilik testleri ile karşılaştırılır iken normal dağılım göstermeyen veriler (Demodex sayısı p=0,000 ve koloni sayısı p=0,000) non-parametrik testler ile karşılaştırıldı. Grup yaş ortalamaları bağımsız gruplarda t-testi ile Demodex sayısı ve koloni sayısı ise Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi. Cinsiyet ve kültürde üreme varlığı kategorik değişkenleri ise normal dağılıma uymadığı için (p=0,00) Sperman ki-kare testi ile değerlendirildi. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Demodex spp. pozitif olan grupta yaş ortalaması 53,44±6,39 yaş iken; Demodex spp. negatif olan grupta 50,93±5,58 yaş idi. Demodex spp. pozitif olan grubun 16’sı erkek, 11’i kadındı, Demodex spp. negatif olan grubun ise 20’si erkek, 23’ü kadındı. İstatistiksel olarak pozitif ve negatif gruplar yaş yönünden Mann-Whitney U testine göre (p=0,08) ve cinsiyete göre Spearman ki-kare testine göre (p=0,21) değerlendirildiğinde anlamlı bir farklılık gözlenmedi.
Kirpik incelemesinde Demodex spp. pozitifliği 70 hastanın %38.5’inde tespit edildi. Bunların %27,1’i D. folliculorum %11,4’ü ise D. brevis olarak saptandı (Şekil 1). Kirpik incelemesi neticesinde Demodex varlığı saptanan 27 kişinin %85,2’sinde kültürde üreme saptandı (Tablo 1) ve ortalama koloni sayısı 20,03±27,31 (0-100 koloni) iken; Demodex varlığı saptanmayan 43 kişinin %81,4’ünün kültüründe üreme tespit edildi ve ortalama koloni sayısı 15,56±25, 12 (0-80 koloni) olarak saptandı. Gruplar arası koloni sayısı Mann-Whitney U (p=0,47), kültürde üreme varlığı ise Spearman ki-kare (p=0,58) testi ile değerlendirildi ve gruplar arasında farklılık gözlenmedi.
Çalışmaya alınan 70 kişinin %82,9’unda konjonktival kültür örneklerinde bakteriyel üreme gözlenirken; %17,1’inde üreme olmamıştır. Elli üç örnekte tek bakteri türü ürerken, 5 örnekte 2 bakteri türü birlikte üreme göstermiştir. En sık tespit edilen bakteri türleri, ilk sırada Staphylococcus epidermidis (%68,9) ve ikinci sırada ise Staphylococcus hominis (%18,9) olmak üzere koagülaz negatif Staphylococccus (KNS) idi (Tablo 1). Anaerobik ortamda üreme olmamıştır. KNS’lerin antibiyotik duyarlılıkları incelendiğinde en yüksek direnç eritromisin (%69,6) ve tetrasikline (%66) karşı saptanmıştır. Metisilin dirençli KNS oranı ise %51,7 olarak bulunmuştur. Diğer antibiyotiklere karşı direnç oranları Tablo 2’de gösterilmiştir.
Kültür sonucu bakteri tespit edilen grupta Demodex akarı sayısı 1,29±2,44 iken; kültür sonucu bakteri tespit edilmeyen grupta Demodex akarı sayısı 1,51±3,23 idi. Bu verilere göre; Demodex akarı sayısı ile kültürde bakteri üremesi olanlar ve olmayanlar arasındaki ilişki Mann-Whitney U testi ile kıyaslandığında anlamlı bir ilişkinin olmadığı saptandı (p=0,81). Ayrıca tespit edilen Demodex sayısı ile kültürde üreyen bakteri koloni sayısı arasında korelasyon yapıldığında ilişkinin anlamlı olmadığı görüldü (p=0,07).
TARTIŞMA
Demodex spp. akarları yaşın artmasına paralel olarak perioküler deri ve göz kapaklarında yaygın bir şekilde bulunmaktadır. D. folliculorum ve D. brevis’in insanlara özgü türler olduğu ve D. brevis’in, D. folliculorum’a göre insanlarda daha az sıklıkta görüldüğü bildirilmektedir (18,19). Bu çalışmada, kirpik numunesi alınan 70 kişinin, %38,5’inde Demodex varlığı saptanmış olup, bunların %27,1’i D. folliculorum, %11,4’ü ise D. brevis olarak belirlenmiştir. Yapılan çalışmalarda, Behçet hastalığı olan 40 kişinin %60’ının kirpiklerinde Demodex spp. pozitifliği bildirilmiştir (12). Kronik böbrek yetmezliği olan 47 hastasının gözkapağı kirpik folikülünde %12,7 oranında Demodex spp. görüldüğü rapor edilmiştir (20). Blefaritli hastaların kirpiklerinin incelendiği bir diğer çalışmada, 96 blefarit hastasının %81,2’sinde D. folliculorum, %26’sında ise D. brevis’i saptadıklarını belirtmişlerdir (15). Kronik blefaritli 153 olgunun %45,1’inin kirpik foliküllerinde Demodex spp. paraziti varlığı tespit edilmiştir (13). Bunlara ek olarak; blefariti olan 170 hastanın %28,8’inde (21), kronik blefaritli 69 hastanın %58,75’inde (14), kronik blefaritli 365 hastanın %72,3’ünde D. folliculorum, %0,7’sinde D. brevis’i, %27’sinde ise her iki etkenin (22) saptandığı rapor edilmiştir. Yine blefarit, görme bozukluğu ve konjunktivit şikayetleri olan 335 kişi üzerinde yapılan bir başka çalışmada ise %42,6 oranında D. folliculorum tespit edildiği rapor edilmiştir (23). Demodex spp. pozitiflik oranı, araştırmalarında blefariti olan ve Behçet hastalığı olan hasta gruplarını seçen çalışmaların çoğuna göre daha düşük oranda tespit edilirken, kronik böbrek yetmezliği grubunu seçen çalışmadan ise yüksek bulunmuştur. Bu hasta gruplarında daha yüksek oranda görülmesinin nedeni, Demodex akarlarının blefarit oluşumunda önemli rolünün olmasıyla ve bu araştırmadaki çalışma grubunun presbiyopi şikayeti ile başvuran, sistemik ve oküler yakınması olmayan hastalardan seçilmiş olmasından kaynaklandığı şeklinde yorumlanabilir.
Bu çalışmaya katılan kişilerin yaş aralığı 42-65 yaş arasında tespit edilmiştir. Demodex spp. pozitif olan grupta yaş ortalaması 53,44±6,39 yaş iken; Demodex spp. negatif olan grupta ise 50,93±5,58 yaş idi. Yapılan çalışmalarda Demodex akarlarının pozitif bulunduğu hasta gruplarında yaş ortalamaları incelendiğinde, yaş ilerledikçe Demodex pozitiflik oranının arttığı görülmektedir, bu durum tarafımızca yapılan çalışma ile benzerlik göstermektedir. Aycan ve ark. (24) çeşitli hasta ve yaş gruplarında Demodex varlığını karşılaştırmışlar, 20 yaş altı grupta Demodex pozitifliğini %20, 20 yaş üstü grupta ise %53,5 olarak bulduklarını belirtmişlerdir. Yazısız ve ark. (25) yüzünde dermatolojik semptomları olan hastalarda Demodex akarlarının varlığını araştırmışlar ve Demodex pozitif olan grupta yaş ortalamasını 41,9±14,6 olarak saptadıklarını rapor etmişlerdir. Emre ve ark. (12) Behçet hastaları üzerinde yaptıkları çalışmada ise Demodex pozitif olan grupta yaş ortalamasını 37,62 olarak saptadıklarını bildirmişlerdir. Yine Kemal ve ark. (21) blefaritli hasta grubu üzerinde yaptıkları çalışmada ise Demodex pozitifliğini 21-30 yaş arasında %26,9, 60 yaş ve üstünde ise %42,9 oranında saptadıklarını rapor etmişlerdir.
Literatüre baktığımızda; Szkaradkiewicz ve ark.’nın (26) yaptığı bir çalışmada, kronik blefariti olan bireylerde Bacillus oleronius ve Demodex spp. beraber bulunduğu rapor edilmiştir. Lee ve ark.’ları (27) rosacea hastalarında, oküler Demodex enfestasyonu varlığı ile serumda Bacillus antijenlerine karşı reaksiyon gelişiminin ilişkisinin olduğunu tespit etmişlerdir. Başka bir çalışmada, Demodex spp. enfestasyonu ile blefarite neden olan bakterilerin ilişkisi araştırılmış ve hasta kirpiklerinde Propinibacterium acnes ve Staphylococcus aureus bakterilerinin insidansının ve koloni sayısının kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu tespit edilmiş ve kronik blefaritin oluşumunda D. folliculorum ve P. acnes’in önemli bir rolü olduğu bildirilmiştir (28). İzmir’de yürütülen bir çalışmada, 48 blefaritli olan hastalardan alınan kirpik örneklerinin %29,7’sinde, blefarokonjonktivitli 11 hastanın %9,0’ında D. folliculorum tespit edilmiş ve bu hastalardan yapılan kültür örneklerinin beşinde ise Staphylococcus aureus üretilmiştir (29). Tarafımızca yapılan bu çalışmada ise kirpik bakısı neticesinde Demodex varlığı saptanan 27 kişinin %85,2’sinde bakteri üremesi tespit edildi. Demodex pozitif kişilerin kültür örneklerinde, en sık Staphylococcus epidermidis ve ikinci sırada ise Staphylococcus hominis ürediği belirlendi. Çalışmamızda da bahsedilen araştırmalara benzer olarak Demodex saptanan hastalarda bakteri üremiş fakat üreyen bakteri türleri diğer çalışmalardan farklılık göstermiştir. Üreyen bakteri türlerinin farklılık göstermesinin nedeni, hasta gruplarının farklı olması ve ekilen besiyerlerinin farklılığı olarak açıklanabilir.
Demodex yükü ve hasta semptomları arasında henüz doğrudan bir ilişki bulunamamıştır, fakat Demodex akarı sayısının fazla olduğu hastalarda, akarın etkili tedavisinin yapılmasıyla birlikte dış oküler hastalık belirtilerinin düzeldiği belirtilmektedir (30,31). Semptomatik Demodex enfestasyonu muhtemelen dış oküler ekolojideki bir dengesizliği yansıtır (32). Tarafımızca yapılan bu çalışmada, bakteri tespit edilen grupta Demodex akarı sayısı ile bakteri tespit edilmeyen grupta Demodex akarı sayısı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.
Sağlıklı bireylerde de oküler Demodex kolonizasyonunun gözlenmesi bu ektoparazitin gerçek bir patojen olup olmadığı konusunda uzlaşma oluşmasını engellemiştir (21,32). Ancak yine de Demodex ektoparazitinin tek başına gözde yapacağı patolojik etkisi göz ardı edilmemelidir. Semptomatik oküler enfeksiyonuna sebep olan diğer nedenler eradike edildikten sonra, Demodex’in etken olarak yorumlanması gerektiği yönünde çalışmalar da mevcuttur (16,27). Ancak, sağlıklı bireylerde oküler Demodex kolonizasyonunun konjonktival flora üzerine etkisini araştıran literatürdeki ilk çalışmayı yaptığımızda anlamlı bir ilişki olmadığını gözlemledik.
SONUÇ
Oküler Demodex varlığının ve Demodex akarı sayısının konjonktiva sürüntülerinden üretilen bakteri varlığını ya da koloni sayısını etkilemediği sonucuna varılmıştır. Semptomatik oküler Demodex enfestasyonu saptanan kişilerde de oküler floradaki değişimleri araştıran geniş katılımlı, randomize ve uzun süreli çalışmaların yapılması gerektiği kanaatindeyiz.
*Etik
Etik Kurul Onayı: Bu çalışma, iyi klinik uygulama ilkeleri Helsinki Kılavuz Bildirgesi uyarınca yapılmış ve Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (10.04.2018/2018-07/61).
Hasta Onayı: Bu araştırmada aydınlatılmış onamlar çalışmaya katılan kişilerin kendilerinden alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunda olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
*Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: T.A., M.Y., Konsept: T.A., M.Ç., Dizayn: T.A., F.M.S., M.Ç., Veri Toplama veya İşleme: T.A., F.M.S., M.Ç., M.Y., Analiz veya Yorumlama: T.A., F.M.S., M.Ç., M.Y., Literatür Arama: T.A., F.M.S., M.Ç., Yazan: T.A., M.Ç.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.