GİRİŞ

Toxoplasmosis hastalığının etkeni olan Toxoplasma gondii, zorunlu hücre içi paraziti olup insan dışında birçok sıcakkanlı canlıda da enfeksiyon oluşturabilmektedir. Felidae ailesinin üyeleri parazitin son konağı olup parazit insana birçok farklı şekilde: kedi dışkısındaki ookistlerle, doku kistleri içeren etlerle ve konjenital yolla bulaşabilmektedir. Bunlara ek olarak, T. gondii ile enfekte donörlerden kan ve organ nakli ile alıcılara bulaşmanın mümkün olduğu bildirilmektedir (1). Enfeksiyon bağışıklık sistemi sağlam erişkinlerde büyük oranda sub-klinik seyretmekte nadiren ateş, halsizlik, baş ağrısı ve servikal lenfadenopati gibi semptomlara neden olmaktadır. Ancak bağışıklık sistemi baskılanmış olgularda ensefalit, miyokardit ve pnömoni gibi ciddi klinik belirtilere neden olabilmekte ve ölümle sonlanabilmektedir. Bir diğer ciddi klinik tablo olan konjenital Toxoplasmosis de oldukça geniş bir klinik spektrum (asemptomatik, ölü doğum, hidrosefali, mikrosefali, intrauterin gelişme geriliği, retinokoroidit vb.) ile kendini gösterebilmektedir (2).

Toxoplasmosis tanısında antikor tespitine dayanan indirekt tanı yöntemlerinin yanı sıra parazitin veya DNA’sının tespitini hedefleyen direkt yöntemler (kültür, hayvan inokülasyonu ve polimeraz zincir reaksiyonu) de kullanılmaktadır. Bağışıklığı sağlam bireylerde ancak çoklu organ tutulumu olan ağır olgularda kanda ve patolojik örneklerde parazite rastlanabilmektedir (3). Günümüzde birçok rutin laboratuvarında toxoplasmosis tanısı Indirect Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Indirect Fluorescence Antibody (IFA) ve ISAGA gibi serolojik testler ile yapılmaktadır. Tanıda güvenilirliği artırmak için birden fazla yöntemin birlikte kullanılmasının daha doğru bir yaklaşım olduğu ifade edilmektedir (4).

Küresel bir yayılıma sahip olan T. gondii’nin insidansının yılda 190.100 olgu ve hızının yaklaşık her 1000 canlı doğumda 1,5 olduğu rapor edilmiştir (5). Parazitin seroprevalansı etkileyen başlıca faktörler: sosyo-ekonomik düzey, yemek alışkanlıkları, hijyen ve sanitasyon, konak duyarlılığı, coğrafi konum ve toprağın nem oranı olarak bildirilmiştir (6). Ülkemizde farklı çalışma gruplarında T. gondii seropozitifliğinin araştırıldığı çok sayıda araştırma yer almaktadır. Son yıllardaki veriler göz önüne alındığında anti-T. gondii IgG pozitifliği %17,5 ile %69,5 arasında, anti-T. gondii IgM pozitifliği ise 0-%5,4 arasında bildirilmiştir (7,8).

Bu çalışmanın amacı Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarında 11 yıllık T. gondii seroloji sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi olarak belirlenmiştir. Ayrıca tanıda kullanılan iki farklı yöntemin (IFA ve ELISA) uyumluluklarının araştırılması da amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Çalışma öncesinde Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Çalışmalar Etik Kurulundan onay alınmıştır (2018/1369). Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarına 2007-2017 yılları arasında T. gondii serolojisi istemi ile gönderilen örneklerinin tamamı değerlendirmeye alınmıştır. Laboratuvara gönderilen kan örnekleri bekletilmeden santrifüj edilerek serumları ayrılmış ve serolojik testlerde kullanılmıştır.

Serum örneklerinde anti-T. gondii IgG antikorlarının varlığı in-house ELISA ve IFA, anti-T. gondii IgM antikorlarının varlığı ise ELISA yöntemiyle araştırılmıştır (9,10). Çalışmada ELISA yönteminde eriyik T. gondii antijenleri, IFA yönteminde ise daha önceden parazitle kaplanarak -20ºC de saklanan IFA lamları kullanılmıştır. Her testte pozitif, negatif ve ara kontrol kullanılmıştır. Serum örneklerinden IgM ELISA yöntemiyle sınır-değer (border-line) olarak belirlenen ticari bir ELISA kiti ile Chemiluminescent Microparticle İmmunological (CMIA, Abbott-Architect system, Weisbaden, Almanya) ile tekrar çalışılmıştır. Bu kit sonucuna göre pozitiflik saptanan serumlarda avidite yapılması önerilerek diğer laboratuvar birimlerine yönlendirilmiştir. Aynı olguya ait birden fazla örnek olması durumunda en son seroloji sonuçları değerlendirmeye alınarak tekrarların önüne geçilmiştir.

Olguların T. gondii seroloji sonuçları, cinsiyet ve tarih bilgileri hastane bilgi sisteminden ve laboratuvar defterinden elde edilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizi Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 programıyla yapılmış olup gruplar ki-kare testi ile karşılaştırılmış ve p<0,05 anlamlı kabul edilmiştir. İki tanı yöntemi arasındaki uyumu belirlemek amacıyla “kappa” istatistiği hesaplanmıştır.

BULGULAR

Çalışma kapsamında değerlendirilen 11 yıllık sürede 6972’si (%86,1) kadın ve 1123’ü (%13,9) erkek olmak üzere toplam 8095 kişide T. gondii seropozitifliği araştırılmıştır. Olguların yaşları yenidoğan ile 82 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 30,2±9,1 olarak hesaplanmıştır. En fazla T. gondii seroloji istemi yapılan bölümler: Kadın Hastalıkları ve Doğum (n=3250, %40,1), Enfeksiyon Hastalıkları (n=2132, %26,3), Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları (1100, %13,6), Göz Hastalıkları (n=962, %11,9) ve diğer birimler (n=651, %8) olarak sıralanmıştır.

Seroloji sonuçlarına göre toplam 127 (%1,6) olguda anti- T. gondii IgM pozitifliği saptanmış olup aynı zaman aralığında ELISA veya IFA yöntemlerinden biriyle anti- T. gondii IgG pozitifliği saptanan olgu sayısı 2550 (%31,5) olarak bulunmuştur. Serumlarda anti-T. gondii IgG antikorlarının saptanmasında kullanılan ELISA ve IFA yöntemlerinin karşılaştırılması Tablo 1’de verilmiştir. Olgulardan 2526’sı (%31,2) ELISA yöntemiyle, 2508’i (%31) IFA yöntemiyle, 2484’ü (%30,7) ise her iki yöntemle pozitif olarak bulunmuştur.

İki yöntem “kappa” testi ile karşılaştırıldığında yüksek bir uyumluluk bulunmuştur (p<0,0005). Olguların cinsiyeti ile anti-T. gondii IgM ve IgG pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı saptanmıştır (Tablo 2).

TARTIŞMA

Dünya genelinde en yaygın görülen protozoon enfeksiyonları arasında yer alan T. Gondii’nin görülme sıklığı çevresel ve kişisel faktörlere bağlı olarak yerleşim yerleri arasında önemli farklılıklar göstermektedir. Genelde sıcaklığın yüksek, nem oranının düşük olduğu bölgelerde düşük seroprevalans nemli ve ılıman bölgelerde daha yüksek seroprevalans bildirilmektedir (11). Ancak coğrafi olarak yakın bölgelerde sosyo-ekonomik durum ve beslenme alışkanlığı gibi faktörlere bağlı olarak oldukça farklı T. gondii seropozitifliklerinin gözlenebileceği rapor edilmektedir (12). Çalışmamızda 11 yıllık süreçte anti-T. gondii IgG pozitifliği %31,5 olarak saptanmıştır. İlimizde geçmiş yıllarda T. gondii seropozitifliğinin değerlendirildiği birkaç çalışma bulunmaktadır. Sarı ve ark. (9) toxoplasmosis şüpheli 103 olgunun 48’inde (%46,6) IFA yöntemiyle, 43’ünde (%41,7) ELISA yöntemiyle seropozitiflik saptamışlardır. Yaman ve ark. (10) ELISA yöntemiyle 483 örneğin 144’ünde (%30) anti-T. gondii IgG pozitifliği, 18’inde (%2,6) ise anti-T. gondii IgM pozitifliği saptadıklarını bildirmişlerdir. Ayrıca bu çalışmada 263 olgunun 79’unda (%30) IFA yöntemiyle anti-T. gondii IgG pozitifliği saptandığı rapor edilmiştir. Son olarak Ertuğ ve ark. (13) gebelerde yaptıkları çalışmada birinci trimesterdeki kadınlarda %30’luk anti-T. gondii IgG pozitifliği belirlemiştir.

Ülkemizde genelde ticari tanı kitlerin kullanıldığı çok sayıda T. gondii seroprevalans çalışması gerçekleştirilmiştir. Ege bölgesinde yapılanlar incelendiğinde: Muğla ve Denizli’de gebelerde sırasıyla %20,6 ve %37, Manisa’da şüpheli olgularda %23,5, İzmir’de doğurganlık çağındaki kadınlarda %44,4 olarak bildirilmiştir (7,14-16). Bizim çalışmamızda da kadınlar ayrıca değerlendirildiğinde seropozitiflik oranının %31,9 olduğu görülmüştür. Ülkemizde diğer bölgelerde anti-T. gondii IgG pozitifliğinin araştırıldığı çalışmalarda: Şanlıurfa’da kadınlarda %69,5, Malatya’da %30,7, Bolu’da %31, Edirne’de doğurganlık çağındakilerde %34,4, yalnızca gebelerin değerlendirildiği Kahramanmaraş, Hatay, Çanakkale ve Afyon’daki çalışmalarda %22,7-57 arasında bir seropozitiflik bildirilmiştir (17-24). Çalışmamızda kadınlar ve erkekler arasında anti-T. gondii IgG pozitifliği yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (sırasıyla, %29,3 ve %31,6). Bu bulgumuzu destekler şekilde birçok çalışmada cinsiyet ile anti-T. gondii IgG pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki olmadığı bildirilmiştir (25,26). Ancak bu bulgunun aksini bildiren araştırmalar da bulunmaktadır (12). Aydın’da yapılan önceki çalışmalarda anti-T. gondii IgM pozitifliği 0-2,6 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (10,13). Ege bölgesindeki diğer illerden bildirilen çalışmalar incelendiğinde İzmir’de doğurganlık yaş grubunda %2,2, Muğla’da gebelerde %2,4, Denizli’de gebelerde %1,4, Manisa’da toxoplasmosis şüphelilerde %0,3 oranında anti-T. gondii IgM pozitifliği saptandığı bildirilmiştir (7,14-16). Bizim çalışmamızda saptanan %1,2’lik anti-T. gondii IgM pozitifliği yakın illerden bildirilen oranlar ile örtüşmektedir. Ülkemizin diğer bölgelerinden bildirilen anti-T. gondii IgM pozitiflikleri birbirinden oldukça farklılık göstermektedir. Bolu’da laboratuvara başvuranlarda %1,2, Erzurum’da gebelerde %0,4, Kayseri’de kadınlarda %2,9, Malatya’da seroloji istenilen kişilerde %0,9 ve Şanlıurfa’da kadınlarda %3 olarak bildirilmiştir (17-19,27,28). Gebelerde farklı illerde (Erzurum, Edirne, Afyon, Kahramanmaraş, Çanakkale ve Hatay) yapılan çalışmalarda %0,6-3,6 arasında değişen anti-T. gondii IgM pozitifliği rapor edilmiştir (8,20-24,29). Çalışmamızda ELISA ve IFA olmak üzere iki farklı yöntemle T. gondii’ye özgü IgG antikorları test edilmiş ve yöntemler arasında yüksek bir uyumluluk saptanmıştır. Sarı ve ark. (9) toxoplasmosis tanısında serolojik yöntemleri karşılaştırdıkları çalışmalarında IFA IgG, in-house ELISA IgG ve ticari ELISA kiti arasında çalışmamızdaki gibi yüksek seviyede uyumluluk saptadıklarını bildirmişlerdir. Ayrıca Yaman ve ark. (10) ELISA ve IFA yöntemleri arasında %93 uyumluluk saptamışlardır. Birçok araştırmacı toxoplasmosis serolojik tanısında birden fazla testin birlikte kullanılmasının daha uygun bir yaklaşım olduğu bildirilmiştir (10,13). Çalışmamızda en fazla örnek gönderilen bölümün Kadın-Doğum Polikliniği olarak belirlenmesi (%40,1) ve yaş ortalamasına (30,2) bakıldığında doğurganlık çağındaki kadınlarda T. gondii serolojisinin araştırılmasının önemli olduğu düşünülmektedir. Bu yaş grubu toxoplasmosis açısından bağışıklığı baskılanmışlar ile birlikte en önemli risk grubunu oluşturmaktadır (2).

SONUÇ

Geçmiş 11 yıllık laboratuvar verilerini derlediğimiz bu çalışmada elde ettiğimiz bulgulara göre ilimizde toxoplasmosis seroprevalansı bölgemiz ve ülke geneliyle örtüşmektedir. Ayrıca çalışmamızda saptanan %31,5’lik anti-T.gondii IgG ve %1,6’lık IgM pozitifliği T.gondii’nin göz ardı edilmemesi gereken bir parazit olduğunu göstermektedir. Toxoplasmosisin laboratuvar tanısında birden fazla yöntemin birlikte kullanılmasının önemli olduğu bu çalışmada da vurgulanmıştır. Benzer çalışmalar ile enfeksiyonun seyrinin takip edilmesi ve buna paralel olarak toplumun bilgilendirilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir.

* Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma öncesinde Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Çalışmalar Etik Kurulundan onay alınmıştır (2018/1369).

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

* Yazarlık Katkıları

Konsept: E.M., H.E., S.E., Dizayn: E.M., H.E., S.E., Veri Toplama veya İşleme: S.E., H.E.,  Analiz veya Yorumlama: E.M., E.T., İ.Y.,  Literatür Arama: E.M., İ.Y., E.T.,  Yazan: E.M., S.E., H.E.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.