Özgün Araştırma

Yüzünde Dermatolojik Semptomları olan Hastalarda Demodex Akarlarının Varlığı

10.4274/tpd.galenos.2019.6062

  • Hatice Yazısız
  • Yeşim Çekin
  • Fatma Gülsüm Koçlar

Gönderim Tarihi: 28.06.2018 Kabul Tarihi: 15.07.2019 Turkiye Parazitol Derg 2019;43(3):143-148

Amaç:

Çalışmanın amacı dermatolojik şikayetlerle hastanemize başvuran hastalarda Demodex sıklığının araştırılması, sosyo-demografik özelliklerinin ve risk faktörlerinin değerlendirilmesidir.

Yöntemler:

Demodex aranması için gönderilen 133 hasta çalışmaya dahil edildi ve hastalara risk faktörlerinin sorgulandığı anket uygulandı. Örnekler standart yüzeyel deri biyopsisi yöntemiyle alındı ve farklı gelişim evreleri mikroskop altında incelendi.

Bulgular:

Demodex türleri hastaların 93’ünde (%69,9) bulundu. Hastaların 58’inde (%62,4) Demodex folliculorum, 13’ünde (%14) Demodex brevis, 4’ünde (%4,3) hem Demodex folliculorum hem Demodex brevis ve 18 hastada (%19,4) Demodex species bulundu. Akne rosacea’lı hastaların %77,1’inde en az bir Demodex türü vardı. Demodex pozitifliği ile yaş, cinsiyet, haftalık banyo sayısı, makyaj malzemelerinin kullanımı ve ortak havlu kullanımı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, Demodex enfestasyonunun sıklığının yaşla birlikte arttığı gösterilmiştir.

Sonuç:

Demodex akar enfestasyonu önemli ırk ve cinsiyet farklılıkları olmadan dünya çapında yaygındır. Bu çalışmada, akne rosacea hastalarında Demodex enfestasyon prevalansı yüksekti. Bu hastaların semptomları tedavi edilirken bu bulgu dikkate alınmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Demodex, rosacea, standart yüzeyel deri biyopsisi, prevalans

GİRİŞ

İnsanda daimi bir ektoparazit olan Demodex, ilk kez Henle tarafından 1841 yılında saptanmış, 1842 yılında ise Alman Dermatolog Gustav Simon tarafından plosebase foliküllere yerleştiği gösterilerek tanımlanmıştır. Günümüzde, akarlar alt sınıfının, Cheyletoidae üst ailesinin, Demodicidae ailesine dahil olup dünya üzerinde 10’u patojenik 65 türü bildirilmiştir. İnsanlarda etken olan iki tür Demodex folliculorum  foliküler infindibulumda ve Demodex brevis ise sebase kanal ve meibomian bezlerinde yerleşmektedir (1-5). Yaşam süreleri 15 gün kadar olup, sebum ve epitel içeriği ile beslenirler. İnsandan insana yakın temasla bulaştığı bilinmektedir (3). Demodex enfestasyonu, yenidoğan hariç her yaşta sağlıklı bireylerde saptanabilmekte, prevalansı yaşla birlikte artmaktadır (1,2). Literatürde pek çok çalışmada Demodex türleri başta rosacea olmak üzere pityriasis folliculorum, perioral dermatit, seboreik dermatit, püstüler erüpsiyon, blefarit, seboreik alopesi gibi dermatolojik hastalıklarla ilişkilendirilmektedir (1,2). Bununla birlikte çoğu araştırmacılar Demodex enfestasyonunu sağlıklı erişkinlerde normal deri florası olarak tanımlamakta veya hastalıklı bir deride tesadüfen bulunabilen bir parazit olarak kabul etmektedirler (6).  Bu teoriyi deri bulgusu olmayan sağlıklı yetişkinlerde yapılan çalışmalarda %10-80 arasında Demodex kolonizasyonu bildirilmesi desteklemektedir (7). Demodex prevalansındaki bu farklılığın sebeplerini ortaya koyabilmek üzere planlanmış, seçilen popülasyonun sosyo-demografik verileri, yaşam koşulları, hijyen alışkanlıkları, deri özellikleri gibi risk faktörlerinin değerlendirildiği çalışmaların sayısı oldukça azdır.

Demodex enfestayonu tanısında; selofan bant yöntemi (SBY), deri kazıntısı, punch biyopsisi ve standart yüzeyel deri biyopsisi (SYDB) gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ülkemizde en yaygın kullanılan yöntem, derinin korneum tabakasının yüzeyel kısmı ile birlikte folikül içeriğinin tamamen toplanmasını sağlayan SYDB yöntemidir (1,3).

Çalışmamızda dermatolojik şikayetlerle polikliniğe başvuran, büyük çoğunluğu rosacea ön tanılı hastalarda Demodex sıklığı araştırılarak hasta grubunun sosyodemografik özelliklerinin ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.


YÖNTEMLER

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na Ocak-Aralık 2017 tarihleri arasında Dermatoloji Polikliniği’nden Demodex aranması için gönderilen 70’i (%52,6) akne rozasea, 20’si (%15,0) kontakt dermatit, 15’i (%11,3) akne vulgaris, 7’si (%5,3) seboreik dermatit, 8’i (%6,0) pitriasis rosea, 13’ü (%9,8) diğer ön tanılı hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalardan aydınlatılmış onamları alınmış ve risk faktörlerinin sorgulandığı anket uygulanmıştır. Örnekler SYDB yöntemiyle alınmıştır. SYDB yönteminde örneğin alınacağı yerler (alın, yanak, çene, burun, ön kol) alkol ile temizlenmiş ve lam üzerine bir damla siyanoakrilat yapıştırıcı (Japon yapıştırıcısı) damlatıldıktan sonra lamın yapışkan içeren yüzeyi hastanın derisine bastırılarak yaklaşık bir dakika tutulmuştur. Alınan örneğin üzerine bir damla immersiyon yağı damlatılarak lamel kapatılmış ve mikroskopta 10X ve 40X objektif ile incelenerek akarların erişkin, larva, nimf ve yumurta formları araştırılmıştır. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan onay alınmıştır. (Tarih: 17/05/2018, karar no: 10/1).


İstatistiksel Analiz

İstatistiksel değerlendirme için PASW Statisticsfor Windows, version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, USA) versiyonu kullanıldı. Değişkenleri değerlendirmek için ortalama, standart sapma, sıklık ve yüzde gibi tanımlayıcı istatikler kullanıldı. Kategorik verileri karşılaştırmak için ki-kare testi, normal dağılıma uyan numerik değişkenleri karşılaştırmak için Student-T testi, normal dağılıma uymayanlar için Mann-Whitney U testi kullanıldı. P değeri <0,05 ise istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.


BULGULAR

Çalışma grubu, parazitoloji laboratuvarı’na gönderilen 105’i (%78,9) kadın, 28’i (%21,1) erkek, yaşları 11-80 arasında değişen [Oratalama (Ort) ± SD=41,9±14,6] toplam 133 hastadan oluşmaktadır. Mikroskobik değerlendirme sonucunda 40 (%30,1) hastada parazit saptanmazken; 93 (%69,9) hasta pozitif [D. folliculorum=58 (%62,4); D. brevis=13 (%14,0); D. folliculorum ve D. brevis=4 (%4,3); Demodex spp.: 18 (%19,4)] olarak saptanmıştır. Çalışma grubunun demografik özellikleri ve anket değerlendirme sonuçları Tablo 1’de sunulmaktadır. Hastaların çeşitli demografik özellikleri ile Demodex pozitifliği arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır. Demodex pozitif olan hastalar ile negatif hastaların yaş ortalaması arasında istatistiksel olarak fark saptanmamış olmakla birlikte (p=0,055), hastalar yaşlarına göre gruplandırıldığında Demodex pozitifliğinin yaşla birlikte artığı gözlenmiştir (Şekil 1).

Çalışma grubu hastaları tanılarına göre Demodex pozitifliği açısından araştırıldığında pitriasis rosea, akne rozasea, kontakt dermatit, seboreik dermatit, akne vulgaris ve ön tanılı hastalarda sırasıyla; %100, %77,1, %75, %57, %40 ve  oranlarında pozitiflik saptanmıştır (Şekil 2). Bu hastalıkların tek tek istatistiksel olarak karşılaştırmaları   pitriasis rosea, akne rozasea ve kontakt dermatitli hastalar diğer deri lezyonu olan hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek oranda Demodex pozitifliğine sahip olduğunu gösterdi (p<0,05). Pitriasis rosea, akne rozasea ve kontakt dermatitli hastalar arasında istatistiksel fark yoktu.


TARTIŞMA

Demodex akar türleri ırk ve cinsiyet farkı göstermeyen yaşla doğru orantılı olarak prevalansının arttığı bildirilen bütün dünyada yaygın bir enfestasyona sebep olmaktadır.  Dermatolojik hastalıkların etiyolojisindeki yeri halen araştırılmaktadır. Demodex akarlarının tanısında duyarlılığı ve uygulaması birbirinden farklı pek çok yöntem kullanılmaktadır. SBY, deri kazıntısı, punch biyopsisi ve SYDB, saç veya kirpik epilasyonu, komedon ekstraksiyonu, aknelerden sıkıştırma yöntemi ile çıkarılan materyalin incelenmesi gibi yöntemler bunlar arasındadır (1,3). Çalışmaların sonuçları seçilen yönteme göre değişiklik gösterebilir.  SYDB’nin ülkemiz kaynaklı yayınlarda en sık kullanılan yöntemdir (8-17).

Daha önce yapılan çalışmalarda Türkiye’nin çeşitli bölgelerinde özellikle rosacea hastalarda Demodex akarlarının yüksek oranda hastalığa eşlik ettiği gösterilmiştir (9,11,12,14). Bizim çalışmamıza benzer hasta grubu ve aynı yöntem (SYDB) ile Orak ve ark.’nın (8) yaptığı çalışmada dermatoloji polikliniğine akne, rozasea, kaşıntı ve deride kızarıklık şikayetiyle başvuran ve demodikozis şüphesi olan 176’sı (%89,3) kadın ve 28’i (%10,7) erkek toplam 204 hastanın 106’sında (%52) pozitiflik tespit edilmiştir. Aycan ve ark. (9) Demodex spp. aranması için rosacea, akne ve diğer alerjik şikayetlerle gönderilen 121 kadın, 76 erkek toplam hastanın 197  hastanın 97’sinde (%49,23)’sinde  pozitiflik saptanmıştır. Yüz on yedi rosacealı hastada pozitiflik oranı ise %61,5 oranında saptamışlar ve akne vulgaris ve diğer alerjik hastalıklardan istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Cengiz ve ark.’nın (18) deri bulguları olan 67 hastada yaptıkları çalışmada ise toplamda %47,8; kadınlarda %47,4, erkeklerde %48,3 oranında Demodex spp. izole edilmiştir. Durmaz ve ark. (11) SYDB yöntemiyle 61 rosacea hastasında yaptıkları çalışmada %34,4 hastada pozitiflik saptamıştır. Bu oranın diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında düşük olmasına rağmen kontrol grubuna göre belirgin yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Yücel ve ark.’nın (14) yaptığı çalışmada, rosacea ön tanılı 28 hastadan alınan kazıntı örneklerine %15 KOH damlatılarak incelenmiş ve %60,7 oranında pozitiflik saptanmıştır. Erbağcı ve ark. (12) 38 rosacea hastası ve 38 kontrol grubunda yaptıkları çalışmada rosacea hastalarında %65,78 oranında pozitiflik saptamış ve ortalama akar sayısının kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda, dermatolojik şikayetlerle başvuran hastalarda %69,9, akne rosacea hastalarının  %77,1’inde Demodex türlerinden en az biri saptanmıştır. Bu oran daha önce Türkiye’den bildirilen çalışmaların sonuçlarını destekler niteliktedir.

Bizim çalışmamızda dermatolojik şikayetlerle başvuran erkek hastaların %57,1’inde, kadın hastaların %73,3’ünde Demodex spp. pozitif bulunmuştur. Bu çalışmada kadın hastalarda daha yüksek oranda Demodex saptanmıştır ancak istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Literatürde yayınlanan bazı çalışmalarda Demodex prevalansı erkeklerde kadınlardan (6,10,11,19,20,21) bazı çalışmalarda ise kadınlarda erkeklerden daha yüksek bulunmuştur (9,22,23). Cinsiyetler arasındaki farkın istatiksel olarak anlamlılığa ulaştığı çalışma sayısı azdır (21), çalışmaların çoğu bizim bulgularımızı destekler nitelikte kadın ve erkekler arasında Demodex prevalansı açısından istatistiksel olarak fark olmadığını göstermektedir (8-11,13-18).

Demodex insidansının yaşla birlikte arttığı bilinmekte, 3-15 yaş arasında %13 oranında saptanırken 71-96 yaş aralığında %95 oranlarına kadar çıkmaktadır (1). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde 20 yaşından itibaren pozitiflik oranı 60 yaşına kadar artarak devam etmektedir.  Yaş aralığı 51-60 olan hastaların %84,2’sinde Demodex pozitifliği saptanırken bu oran 60-80 yaş grubunda %70,5’e düştüğü görülmüştür. Ancak bu yaş grubunda 17 olan hasta sayımız çalışma grubumuzun %12,8’ini oluşturmaktadır.

Çalışmamızda ayrıca hasta grubunun Demodex enfestasyonu açısından risk faktörleri de araştırılmıştır. Teorik olarak toplu yaşamın; kalabalık ev yaşamı, yurtlar ve kreşler gibi banyoların ve temizlik gereçlerinin ortak kullanıldığı yerlerin çapraz bulaşı kolaylaştırdığı düşünülmektedir.  Çalışmamızda evde yaşayan kişi sayısı ve havlu gibi gereçlerin ortak kullanılması sorgulamış ve Demodex pozifliğini etkilemediği görülmüştür. Kişisel hijyen, haftalık banyo yapma sayısı ile sorgulanmış ve Demodex pozitifliği açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır.  Literatüre bakıldığında kişisel hijyen konusunda farklı sonuçlar ve yorumlar mevcuttur. Özellikle günlük yüz yıkama sayısının sorgulandığı bir çalışmada (11) istatistiksel olarak fark bulunmazken diğer taraftan başka bir çalışmada (16) günlük yüz yıkama sayısının artmasıyla Demodex enfestasyonunun azaldığı sonucuna varılmıştır. Öte yandan banyo yapmanın sorgulandığı bir çalışmada (17) ise banyo yapma sayısı arttıkça Demodex enfestasyonunun arttığı bildirilmiş, banyo sırasında deri porlarının açılarak Demodex yerleşmesini kolaylaştırması şeklinde yorumlanmıştır.

Makyaj malzemelerinin folikülü mekanik olarak tıkayarak, parazitin göçünü ve solunumunu engelleyerek ve aynı zamanda alkol gibi antiseptikler içerdikleri için toksik etki ile Demodex akarlarının yok edilmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir (7). Bizim çalışmamızda da istatistiksel olarak anlamlı olmasa da Demodex akarları makyaj yapmayan ve kozmetik kullanmayan hastalarda daha sık saptanmıştır.

Demodex akarlarının insan derisinde  simbiyotik olarak bulundukları, enflamatuvar deri hastalıklarında ise ancak modülatör rol üstlendikleri genel kabul görmektedir (4). Yüzeyel yerleşmeleri ve 5/cm2’den az sayıda bulunmaları halinde genel olarak semptom oluşturmazlar (24). Çok sayıda ve dermise penetre olan parazit akne, rosasea ve follikülit gibi deri hastalıklarına neden olabilmektedir. Rosacea patofizyolojisi genetik faktörler, doğuştan ve kazanılmış immün sistem bozulması, D. follicularum’un dahil olduğu mikroorganizmalar, vasküler ve nöronal bozukluklar gibi pek çok faktöre bağlı olmakla birlikte belirsiz olarak kalmıştır (25). Son yıllarda çok sayıda çalışma, rosacea olgularında, saptanan parazitin yoğunluğuna vurgu yapmakta ve fazla sayıda parazitin saptanmasının deride patolojik değişikliklere neden olduğunu söylemektedir. Deride Demodex varlığı kıl foliküllerinin ve sebase bezlerin tıkanması yoluyla deri bariyerinin bozularak hasarlanmasına neden olmaktadır. Rosacea’da saptanan canlı ya da ölü fazla sayıda parazitin ve bunların yapısal bozulmaları sonucunda ortama saçılan çeşitli bakteri, enzim, dışkı içeren bağırsak içeriklerinin doğal immün yanıt ve tip 4 hipersensitivite reaksiyonuna neden olduğu bildirilmektedir (4,26). Deride saptanan Demodex yoğunluğu toll like reseptörlerin (TLR) aktive ya da inhibe olmalarını belirler. Normal deride az sayıda bulunan parazitin konak TLR sinyal yolağını baskıladığı buna karşılık artmış Demodex yoğunluğunun TLR2 yolağı üzerinden konak immün yanıtını artırarak deride enflamatuvar değişikliklere neden olabildiği öne sürülmektedir (4,26,27).


Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın kısıtlı kaldığı noktalardan biri parazit yoğunluğunun değerlendirilmemiş olması ve kontrol grubuyla karşılaştırılmamış olmasıdır. Ayrıca, hastaların deri lezyonlarının olduğu bölgelerden örnek alınmıştır, farklı bölgelerden alınarak karşılaştırma yapılmamıştır. Bu kısıtlılıklarına rağmen, sonuçlarımız çeşitli deri patolojilerinde Demodex pozitifliğini etkileyen çevresel ve kişisel faktörler hakkında önemli bilgiler sunmaktadır.


SONUÇ

Deride, özellikle de yüzde, gözlenen akne, kızarıklık ve püstül gibi dermatolojik bulguların ayırıcı tanısında Demodex türleri göz önünde bulundurulmalı ve parazitolojik değerlendirme  için laboratuvara yönlendirilmelidir.

* Etik

Etik kurul onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan onay alınmıştır. (Tarih: 17/05/2018, karar no: 10/1)

Hasta Onayı: Tüm hastalardan aydınlatılmış onamları alınmış ve risk faktörlerinin sorgulandığı anket uygulanmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunda olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

* Yazarlık Katkıları

Konsept: H.Y., Y.Ç., Dizayn: G.K., Veri Toplama veya İşleme: G.K., H.Y., Analiz veya Yorumlama: H.Y., Y.Ç., Yazan: H.Y., Y.Ç.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Resimler

  1. Litwin D, Chen W, Dzika E, Korycińska J. Human Permanent Ectoparasites; Recent Advances on Biology and Clinical Significance of Demodex Mites: Narrative Review  Article. Iran J Parasitol 2017;12:12-21.
  2. Elston CA, Elston DM. Demodex mites. Clin Dermatol 2014;32:739-43.
  3. Aycan ÖM. Demodex folliculorum ve D. brevis Enfestasyonlarını Etkileyen Faktörler (Doktora Tezi). M. Atambay (Danışman): T.C. İnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 2008.
  4. Moran EM, Foley R, Powell FC. Demodex and rosacea revisited. Clin Dermatol 2017;35:195-200.
  5. Yolasığmaz A, Budak S. Demodicosis. In: Özcel MA editors. Tıbbi Parazit Hastalıkları kitabında. İzmir: Meta Basım; 2007.p.891-4.
  6. Zhao YE, Guo N, Xun M, Xu JR, Wang M, Wang DL. Sociodemographic characteristics and risk factor analysis of Demodex infestation (Acari: Demodicidae). J Zhejiang Univ Sci B 2011;12:998-1007
  7. Horváth A, Neubrandt DM, Ghidán Á, Nagy K. Risk factors and prevalence of Demodex mites in young adults. Acta Microbiol Immunol Hung 2011;58:145-55.
  8. Orak F, Yıldırım D, Set A, Hasbek M. Yüzeyel Cilt Biyopsisi Yapılan Hastalarda Demodex spp. Sıklığının Araştırılması. ANKEM Derg 2015;29:90-4.
  9. Aycan ÖM, Otlu GH, Karaman Ü, Daldal N, Artambay M. Çeşitli Hasta ve Yaş Gruplarında Demodex spp. Görülme Sıklığı. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2007;31:115-8.   
  10. Karaman Ü, Kolören Z, Enginyurt Ö, Özer A. The epidemiology of demodex mites at the college students living in dormitories in the city of Ordu. Turkiye Parazitol Derg 2014;38:166-71.
  11. Durmaz S, Yula E, Aycan Kaya O, Aksoy Gokmen A, Kılınç C, Atambay M, et al. Sociodemographic characteristics of patients with Demodex brevis and Demodex folliculorum infestation and its association with rosacea and Behçet’s disease. Biomedical Research 2015;26:549-55.
  12. Erbağci Z, Ozgöztaşi O. The significance of Demodex folliculorum density in rosacea. Int J Dermatol 1998;37:421-5.
  13. Demirdağ HG, Özcan H, Gürsoy Ş, Beker Akbulut G. The effects of sebum configuration on Demodex spp. Density. Turk J Med Sci 2016; 46:1415-21.
  14. Yücel A, Yilmaz M. Investigation of the prevalance of Demodex folliculorum and Demodex brevis in rosacea patients. Turkiye Parazitol Derg 2013;37:195-8.
  15. Tilki E, Zeytun E, Doğan S. Prevalence and Density of Demodex folliculorum and Demodex brevis (Acari: Demodicidae) in Erzincan Province. Turkiye Parazitol Derg 2017;41:80-6.
  16. Zeytun E, Tilki E, Doğan S, Mumcuoğlu KY. The effect of skin moisture, pH, and temperature on the density of Demodex folliculorum and Demodex brevis (Acari:Demodicidae) in students and staff of the Erzincan University, Turkey. Int J Dermatol 2017;56:762-6.
  17. Kaplan M, Keleştemur N, Başpınar S. Demodex spp. Prevalence among University Students. Kafkas Univ Vet Fak Derg 2012;18(Suppl-A):A43-6.
  18. Cengiz ZT, Yılmaz H, Özkol HU, Ekici A, Ödemiş N. The prevalence of Demodex spp. in patients admitted to the parasitology laboratory of the Dursun Odabaş Medical Center in Yüzüncü Yıl University, Van]. Turkiye Parazitol Derg 2014;38:9-11.
  19. Roihu T, Kariniemi AL. Demodex mites in acne rosacea. J Cutan Pathol 1998;25:550-2.
  20. Özdemir H, Özer E, Özdemir S, Alkanat M. The prevalance of Demodex species in faculty of health science students. Arch Turk Dermatol Venereol 2015;49:139-41.
  21. Isa NH, Loong LW, Fang GH, Mohamad AM, Razali N, Rani NI, et al. Demodicosis among university medical students in Malaysia and the effects of facial cleanser and moisturizer usage. S Asian J Trop Med Public Health 2011;42:1375-80.
  22. Özdemir MH, Aksoy U, Sönmez E, Akisu C,Yorulmaz C, Hilal A. Prevalence of Demodex in health personnel working in the autopsy room. Am J Forensic Med Pathol 2005;26:18-23.
  23. Sönmez Ö, Yalçın ZG, Karakeçe E, Çiftçi İH, Erdem T. Associations between Demodex species infestation and various types of cancer. Acta Parasitol 2013;58: 551-5.
  24. Lacey N, Kavanagh K, Tseng SC. Under the lash: Demodex mites in human diseases. Biochem (Lond) 2009;31:2-6.
  25. Van Zuuren EJ. Rosacea. N Engl J Med 2017;377:1754-64.
  26. Forton FM. Papulopustular rosacea, skin immunity and Demodex: pityriasis folliculorum as a missing link. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:19-28.
  27. Lacey N, Russell-Hallinan A, Zouboulis CC, Powell FC. Demodex mites modulate sebocyte immune reaction: Possible role in the pathogenesis of rosacea. Br J Dermatol 2018;179:420-30.