Özgün Araştırma

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde 2009-2016 Yılları Arasında Toxoplasma gondii Seropozitifliğinin Dağılımı

10.4274/tpd.galenos.2019.6076

  • Oktay Alver
  • Melda Payaslıoğlu
  • Beyza Ener

Gönderim Tarihi: 11.06.2018 Kabul Tarihi: 15.09.2019 Turkiye Parazitol Derg 2019;43(1):8-12

Amaç:

Bu çalışma, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi’ne kabul edilen toksoplazmoz şüpheli hastalarda anti-Toxoplasma gondii immünoglobulin G (IgG) ve immünoglobulin M (IgM) antikorlarının dağılımını belirlemek amacıyla yapılmıştır.

Yöntemler:

Bu çalışmada gönderilen kan örneklerinde anti-T. gondii IgG ve IgM antikorları enzyme-linked fluorescent assay testi, anti-T. gondii IgG avidite değeri VIDAS (BioMérieux, France) kiti ile çalışılmıştır.

Bulgular:

Çalışmamızda, olguların 10,603 olgunun 3311’inde (%30,7) anti-T. gondii IgG, 14,618 olgunun 1423’ünde (%9,7) anti-T. gondii IgM seropozitifliği saptanmıştır. Doğurgan yaş grubu kadınlarda anti-T. gondii IgG seropozitifliği %37,5 olarak saptandı. Hem anti-T. gondii IgG hem de anti-T. gondii IgM testi pozitif saptanan doğurgan yaş grubu kadınların %56,1’inde (n=156) yüksek, %28,9’unda (n=80) düşük avidite değeri saptanmıştır.

Sonuç:

Özellikle seropozitifliğin yüksek olduğu bölgelerde gebelerin ve doğurganlık çağındaki kadınların T. gondii antikorları yönünden araştırılması gerektiği kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Enfeksiyon, Toksoplazmoz, Bursa

GİRİŞ

Toksoplazmoz, zorunlu hücre içi yerleşim gösteren protozoon parazit Toxoplasma gondii’nin neden olduğu tüm dünyada yaygın görülen zoonotik bir hastalıktır. T. gondii’nin kuşlar, sürüngenler ve insanın da dahil olduğu memelilerden 200’den fazla türü içeren geniş bir konak dağılımı bulunmaktadır (1). Enfeksiyon insanlara kedi dışkısıyla kontamine olmuş ellerle direkt, yiyecek ve suyla indirekt olarak, özellikle kuzu ve domuz eti olmak üzere doku kisti içeren etlerin çiğ veya az pişmiş olarak yenilmesi ile, enfekte donörden organ nakli ve kan transfüzyonu, enfekte anneden çocuğa intrauterin yolla bulaşabilmektedir (2). Toksoplazmoz genellikle asemptomatik, hafif ve özgün olmayan belirtilerle seyrettiğinden ve çoğunlukla kendiliğinden iyileştiğinden klinik tanısı oldukça zordur. Toksoplazmoz, enfeksiyonun bulaşma zamanı ve kişinin bağışıklık durumuna göre farklı klinik tablolar oluşturabilmektedir. Bunlar akut enfeksiyon, konjenital enfeksiyon, oküler toksoplazmoz, latent enfeksiyon ve reaktivasyon şeklindedir (3). İmmün sistemi baskılanmış kişilerde ağır seyretmesi, gebelerde erken doğuma ve düşüklere, yenidoğanda ise konjenital toksoplazmoza sebep olması, tanısının doğru ve zamanında konulmasını zorunlu kılmaktadır (4). T. gondii’ye spesifik antikorları saptamaya yönelik serolojik testler toksoplazmoz tanısı için sıklıkla kullanılan testlerdir. Enfeksiyonun sıklıkla asemptomatik olması ve serolojik tanının geriye dönük bilgi vermesi nedeniyle serolojik testlerin tercihen gebeliğin erken safhasında, konjenital enfeksiyon hikayesi olmayan üveit veya retinokorioditli hastalarda, organ donörleri veya transplant alıcılarında ve sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüs veya HIV gibi enfeksiyonların ayırıcı tanısında kullanımı kabul görmektedir (5). Bu amaçla günümüzde T. gondii’ye spesifik antikor sınıfları ve antijenleri saptamaya yönelik Sabin-Fieldman Dye test, modifiye aglütinasyon testi, ELISA, immünosorbent aglutinasyon testi, indirekt immünofloresan antikor testi, indirekt hemaglutinasyon testi (4) ve ayırt edici aglutinasyon testleri (6) gibi serolojik testler kullanılmaktadır.

Bu çalışmada Ocak 2009-Aralık 2016 tarihleri arasında sekiz yıllık dönemde çeşitli kliniklerden seroloji laboratuvarına gönderilen toksoplazmoz şüpheli olgu serumlarında anti-T. gondii immünoglobulin G (IgG) ve  immünoglobulin M (IgM) tipi antikorların seropozitifliğinin irdelenmesi amaçlanmıştır.


YÖNTEMLER

Bu çalışmada, Uludağ Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi’nin Klinikleri’nden Ocak 2009-Aralık 2016 tarihleri arasında toksoplazmoz şüphesiyle seroloji laboratuvarına gönderilen 14,618 serum örneğinde anti-T. gondii IgM, 10,603 serum örneğinde anti-T. gondii IgG varlığı geriye dönük olarak araştırılmıştır. Anti-T. gondii IgG avidite değeri VIDAS (BioMérieux, France) kiti ile anti-T. gondii IgG ve IgM antikorları ise ELFA tekniği ile üretici firmanın önerdiği prosedüre göre çalışılmıştır. Çalışma için gerekli etik kurul onayı Uludağ Üniversitesi Etik Kurulu’ndan alınmıştır (proje no: 2017-13/64).


İstatistiksel Analiz

Kategorik verilerin analizinde Pearson ki-kare testi ve ki-kare trend analizi yapılmıştır. Anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak belirlenmiştir.


BULGULAR

Geriye dönük olarak gerçekleştirdiğimiz çalışmamıza yaşları 0-94 arası değişen ve yaş ortalaması 31,16±46 olan toplam 17,478 kadın (7156 anti-T. gondii IgG, 10,322 anti-T. gondii IgM istemi yapılmış), yaşları 0-92 arası değişen ve yaş ortalaması 30,85±47 olan toplam 7773 erkek (3447 anti-T. gondii IgG, 4286 anti-T. gondii IgM istemi yapılmış) hasta dahil edilmiştir. Olguların %30,7’sinde (3748/11,827) anti-T. gondii IgG seropozitifliği saptanmıştır. Kadınların 308’inde (%1,8), erkeklerin ise 64’ünde (%0,8) anti-T. gondii IgG ve IgM pozitifliği birlikte belirlenmiştir. Kadınların 2301’inde (%32,1) anti-T. gondii IgG, 1082’sinde (%10,4) ise anti-T. gondii IgM seropozitifliği saptanmıştır (Tablo 1).

Erkeklerin ise 1010’unda (%29,3) anti-T. gondii IgG, 341’inde (%7,9) anti-T. gondii IgM seropozitifliği saptanmıştır (Tablo 2). Hem anti-T. gondii IgG hem de anti-T. gondii IgM seropozifliğinin kadınlarda (sırasıyla %32,1 ve %10,4) erkeklerden (sırasıyla %29,3 ve %7,9) daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Her iki cinste de hem anti-T. gondii IgG (<0,05) hem de anti-T. gondii IgM (<0,05) seropozitifliklerinin yaşla birlikte arttığı saptanmıştır (Tablo 1, 2). Doğurganlık yaş grubu kadınlarda sekiz yıllık dönemde anti-T. gondii IgG seropozitifliği %37,5 olup yıllar içindeki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05) (Tablo 3).

Doğurgan yaş grubu kadınlarda anti-T. gondii IgG ve IgM’nin her ikisi de pozitif saptanan olguların 80’inde (%28,9) düşük avidite, 156'sında (%56,1) yüksek avidite değeri saptanmıştır (Tablo 4).


TARTIŞMA

Toksoplazmoz tedavi edilebilir ancak tedavi edilmediğinde öldürücü olabilen bir hastalıktır (7). T. gondii IgM antikorları T. gondii enfeksiyonundan yaklaşık bir hafta sonra pozitifleşmekte, çoğu olguda birkaç ay sonra negatifleşmektedirler. Ancak pozitif çıkması çoğu zaman akut enfeksiyona karar vermek için yeterli bir kriter olmayabilir. Bazı akut enfeksiyonlarda pozitifliğin aylar hatta yıllar boyunca devam edebileceği bunun da klinik bir öneminin olmadığı ve enfeksiyonun kronik olarak kabul edilmesi gerektiği bildirilmektedir (8). Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın T. gondii IgG antikorları genellikle enfeksiyonun ikinci haftasına doğru ortaya çıkmakta, 2-3 ay içinde plato oluşturmakta, daha sonra giderek azalmakta ve genellikle hayat boyu pozitif olarak kalmaktadır. Ancak bu durum enfeksiyonun oluşma zamanı hakkında herhangi bir bilgi vermemektedir (5).

Ülkemizde toplumdaki toksoplazmoz yaygınlığını belirleyecek çalışmalar sınırlı sayıda olup, genellikle laboratuvarlara başvuran ön tanılı kişiler, gebelerde ve doğurgan yaşdaki kadınlarda T. gondii seroprevalansının belirlenmesine yöneliktir. Manisa’da aynı hastanede 2000-2001 yıllarında anti-T. gondii IgG %30,8, IgM %0,68, 2012 yılında ise anti-T. gondii IgG ve IgM seropozitifliği sırasıyla %23,3 ve %0,1 olarak bildirilmiştir. Yıllar içinde seropozitivitedeki bu düşme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (9,10). İzmir’de aynı hastanede 2004 ve 2012 yıllarında yapılan benzer bir çalışmanın sonuçları karşılaştırıldığında; sekiz yıl içinde T. gondii IgG ve IgM antikor testi isteğinin yaklaşık üç kat arttığı ve anti-T. gondii IgG testi seropozitifliğinin %43,4’den %32,4’e, IgM seropozitifliğinin ise %4,8’den %2,7’ye gerilediği bildirilmiştir (3,11). Ülkemizde son dönemde toksoplazmoz ön tanılı kişilere yönelik yapılan çalışmalarda anti-T. gondii IgG seropozitifliği %26,8-37,1 (12,13), anti-T. gondii IgM seropozitifliğinin ise %0,7-2,7 arasında değiştiği belirlenmiştir (3,14). Çalışmamızda olguların %30,7’sinde anti-T. gondii IgG seropozitifliği saptanmış olup bazı çalışmalardan yüksek (12,15) bazılarından düşük (3,13,14) olduğu belirlenmiştir. Olgularımızın %9,1’inde saptanan anti-T. gondii IgM seropozitifliği ülkemizde yapılan benzer çalışma gruplarından yüksek bulunmuştur (3,12-14). Son on yılda ülkemizde yapılan çalışmaların verileri dikkate alındığında; anti-T. gondii IgG seropozitifliğinin erkeklerde %8,2 ile %23,36 (14,16), kadınlarda %27 ile %34,1; anti-T. gondii IgM seropozitifliğinin ise erkeklerde %0,1 ile %4,9; kadınlarda %0,5 ile %2,3 arasında değiştiği saptanmıştır (3,14). Anti-T. gondii IgG seropozitifliğinin kadınlarda (%32,1) erkeklerden (%29,3) daha yüksek bulunduğu çalışmamıza benzer şekilde bazı çalışmalarda da kadınlarda daha yüksek oranlar bildirilmiştir (3,12-14,16). Hastanemizde daha önce yapılan çalışmada sırasıyla anti-T. gondii IgG ve IgM seropozitiflik oranları kadınlarda %29,2 ve %2,07; erkeklerde %21,2 ve %1,7 olarak bildirilmiştir (12). Bu çalışmada ise sırasıyla anti-T. gondii IgG ve anti-T. gondii IgM seropozitifliği kadınlarda %32,1 ve %1,4; erkeklerde %29,3 ve %7,9 olarak saptanmıştır. Kadınlarda anti-T. gondii IgG ve IgM seropozitiflik oranlarının her ikisi de erkeklerdekinden yüksek bulunmuştur. Bu durum her ne kadar toplumun tamamı hakkında bize bilgi vermese de Güney Marmara bölgesindeki kadınların beslenme ve hijyen alışkanlıkları ile sosyal yaşamlarındaki (kedi besleme vb.) farklılıklara bağlı olabileceği düşünülmüştür. T. gondii enfeksiyonu seroprevalansının yaşla birlikte arttığı bildirilmektedir (17). Selek ve ark. (18) 2015 yılında İstanbul’da, Duran ve ark. (19) 2002 yılında Sivas’ta yapmış oldukları çalışmalarda, anti-T. gondii IgG pozitiflik oranlarının yaşla birlikte arttığını belirtmişlerdir. Bu çalışmada da  erkekler ve  kadınlarda anti-T. gondii IgG ile IgM seropozitifliklerinin yaşla birlikte arttığı belirlenmiştir (<0,05). Bu durumun hastalığın tüm yaşam boyunca geçirilebilmesine ve yaşam süresinin uzamasıyla karşılaşma olasılığının artmasına bağlı olabileceği kanaatindeyiz. Dünya'nın birçok yerinde yapılan çalışmalara baktığımızda; doğurganlık çağındaki kadınlarda anti-T. gondii IgG seroprevalansının %22,4 ile %78,4 arasında değiştiği belirlenmiştir (20,21). Doğurganlık çağındaki kadınlarda T. gondii seroprevalansının komşu ülke İran’ın Isfahan şehri kırsalında %25,1 ile %50, kentsel bölgesinde %15,7 ile %47,5 arasında değiştiği bildirilmiştir (22). Güney Doğu Anadolu bölgesinde çiğ et kullanımının yaygın olduğu Şanlıurfa ilinde doğurganlık çağındaki gebe ve gebe olmayan kadınlarda anti-T. gondii IgG seropozitifliği sırasıyla %68,9 ve %63 olup, ülkenin batısındaki illere göre daha yüksektir (23).

Bursa, Edirne, Uşak’da yapılan çalışmalarda doğurganlık çağındaki kadınlarda anti-T. gondii IgG seropozitiflik oranları %18,3 ile 31,9 arasında değişmektedir (12,24,25). Bu oran İstanbul’da yapılan iki farklı çalışmada sırasıyla %31,2 ve %33,3 olarak bildirilmiştir (26,27). Çalışmamızda doğurganlık çağındaki kadınlarda anti-T. gondii IgG seropozitifliği %37,5 saptanmış olup sekiz yıllık dönemdeki artış önemli bulunmuştur (<0,05). Bu yaş grubundaki kadınların %62,5’i Toxoplasma’ya özgü IgG antikorları açısından seronegatif olması akut toksoplazmoza duyarlı ve bebeklerinin konjenital toksoplazmoz açısından risk altında olabileceğini düşündürmüştür. T. gondii enfeksiyonu prenatal tanısı mümkün olan, önlenebilir bir hastalıktır. Bu nedenle gebelik esnasında primer enfeksiyon meydana gelse bile erken tanı ve tedavi ile yenidoğanlarda hastalığın sıklığı ve ciddiyeti azaltılabilmektedir. Antikorların antijenlere olan afinitesi başlangıçta düşük olup ilerleyen hafta ve aylarda artmaktadır. Antikorların bu özelliğinden yararlanılarak çalışılan IgG avidite testi, hastalığın geçmişi hakkında bilgi vermektedir (28). Yazar ve ark. (29) anti-T. gondii IgG antikorları pozitif saptanan 695 gebeden 492’sinde (%70,8) yüksek avidite, 33’ünde (%4,7) düşük avidite, 170’inde (%24,5) ise şüpheli sınırlarda avidite belirlemişlerdir. Bahar ve ark. (30) anti-T. gondii IgG antikorları pozitif saptanıp IgG avidite testi çalışılan 31 gebenin 14’ünde (%45,2) yüksek avidite, 9’unda (%29) düşük avidite saptamışlardır. Bu çalışmada anti-T. gondii IgG ve IgM her ikisi de pozitif 278 hastanın 156’sında (%56,1) yüksek, 80’inde (%28,7) düşük, 42’sinde (%18,1) şüpheli sınırlarda; anti-T. gondii IgG pozitif ve IgM negatif 446 hastanın 390’ında (%87,4) yüksek, 28’inde (%6,3) düşük, 28’inde (%6,3) şüpheli sınırlarda, sadece anti-T. gondii IgG pozitif 129 hastanın 87’sinde (%67,4) yüksek, 38’inde (%29,4) düşük, 4’ünde (%3,2) ise şüpheli sınırlarda avidite değeri saptanmıştır. Çalışmamızda düşük avidite değerlerine IgM negatif veya şüpheli sınırlarda olan grupta, IgM pozitif gruba göre daha sık rastlanmıştır. IgM negatif IgG pozitif olup düşük IgG aviditesi belirlenen 28, IgM şüpheli sınırlarda IgG pozitif olup düşük IgG aviditesi saptanan altı hastamız mevcuttu. Bu durumdaki hastaların ilgili klinik tarafından akut enfeksiyon kabul edilerek gerekli takip ve tedavilerinin yapıldığı düşünülmüştür. Bu durumda, daha önceki çalışmalarda da vurgulandığı gibi (29,30) bütün gebelerde IgM sonucuna bakılmaksızın IgG seropozitifliği olanlarda IgG avidite testinin çalışılması gerektiği önerilebilir.


SONUÇ

Toksoplazmozun ülkemizde yaygın görülmesi ve önemli halk sağlığı sorunlarına neden olması nedeniyle, bölgesel ve ulusal seroprevalansı belirlemeye yönelik  çalışmaların önemi daha da artmaktadır.

* Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için gerekli etik kurul onayı Uludağ Üniversitesi Etik Kurulu’ndan alınmıştır (proje no: 2017-13/64).

Hasta Onayı: Hasta onayı alınmamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu içinde olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

* Yazarlık Katkıları

Konsept: O.A., M.P., Dizayn: O.A., Veri Toplama veya İşleme: O.A., Analiz veya Yorumlama: O.A., B.E., Literatür Arama: O.A., M.P., Yazan: O.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


Resimler

  1. Paniker CKJ. Coccidia. In: Ghosh S, editor. Paniker’s Textbook of Medical Parasitology (Paperback). Replika Press Pvt. Ltd. 2013.p.87-99.
  2. Tenter AM, Heckeroth AR, Weiss LM. Toxoplasma gondii: from animals to humans. Int J Parasitol 2000;30:1217-58.
  3. Pektaş B, Gökmen AA, Er HH, Güngör S, Kaya S, Demirci M. Toxoplasmosis Şüphesi ile Başvuran Hastaların Serolojik Sonuçlarının Değerlendirilmesi. Turkiye Parazitol Derg 2015;39:90-3.
  4. Liu Q, Wang ZD, Huang SY, Zhu XQ. Diagnosis of toxoplasmosis and typing of Toxoplasma gondii. Parasites & Vectors 2015;8:292.
  5. Gangneux FB, Dardéc ML. Epidemiology of and Diagnostic Strategies for Toxoplasmosis. Clinical Microbiology Reviews 2012;25:264-96.
  6. Danneman B, Vaughn W, Thulliez P, Remington JS. Differential agglutination test for diagnosis of recently acquired infection with Toxoplasma gondii. J Clin Microbiol 1990;28:1928-33.
  7. Negash T, Tilahun G, Medhin G. Seroprevalence of Toxoplasma gondii in Nazareth town, Ethiopia. Cent Afr J  Med 2007;53:47-51.
  8. Meek B, Gool TV, Gilis H, Peek R. Dissecting the IgM response during the acute and latent phase of toxoplasmosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;41:131-7.
  9. Bölük S, Özyurt BC, Girginkardeşler N, Kilimcioğlu AA. Celal Bayar Universitesi Hastanesi Tıbbi Parazitoloji laboratuvarına 2006-2010 yıllarında toxoplasmosis şüphesi ile başvuran hastaların serolojik sonuçlarının değerlendirilmesi. Türkiye Parazitol Derg 2012;36:137-41.
  10. Kayran E, Yılmaz U, Östan İ, Özbilgin A. Manisa yöresinde toxoplasmosis şüpheli kişilerde Toxoplasma gondii’ye karşı oluşmuş IgG ve IgM antikorlarının dağılımı. Türkiye Parazitol Derg 2002;26:137-9.
  11. Türk M, Güngör S, Bayram D, Bilgin N, Er H, Kurultay N, ve ark. İzmir Ataturk Eğitim ve Araştırma Hastanesine Bir Yılda Başvuran Toxoplasmosis şupheli hastaların ELISA yöntemiyle taranması. Türkiye Parazitol Derg 2004;28:80-2.
  12. Alver O, Göral G, Ercan İ. Investigation of serological results of patients with suspected toxoplasmosis admitted to the ELISA Laboratory of Uludağ University Hospital between 2002-2008. Türkiye Parazitol Derg 2014;3:141-6.
  13. Aycan ÖM, Miman Ö, Atambay M, Karaman Ü,  Çelik T,  Daldal N. Hastanemizde Son Yedi Yıllık Toxoplasma gondii Seropozitifliğinin Araştırılması. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2008;15:199-201.
  14. Yıldırım Y, Büyükboyacı NH, Bölükbaşı S, Duman Ş, Karaman B, Elif Kurt E, ve ark. Investigation of Toxoplasma gondii seropositivity in toxoplasmosis suspected patients by chemiluminescent microparticle immunological test (CMIA). Cumhuriyet Med J 2013;35:468-74.
  15. Beytur L, Iraz M, Karadan M, Karcı E, Fırat PY, Turan A, ve ark. Devlet Hastanesinde Bir Yıllık Toksoplazma Seropozitifliği. Marmara Medical Journal 2010;23:347-52.
  16. Kuk S, Özden M. Hastanemizde Dört Yıllık Toxoplasma gondii Seropozitifliğinin Araştırılması. Türkiye Parazitol Derg 2007;31:1-3.
  17. Alvarado-Esquivel C, Estrada-Martínez S, Pizarro-Villalobos H, Arce-Quiñones M, Liesenfeld O, Dubey JP. Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in general population in a northern Mexican city. J Parasitol 2011;97:40-3.
  18. Selek MB, Bektore B, Baylan O, Ozyurt M. Üçüncü Basamak Bir Eğitim Hastanesinde 2012-2014 Yılları Arasında Gebelerde ve Toksoplazmosis Şüpheli Hastalarda Toxoplasma gondii’nin Serolojik Olarak Araştırılması. Türkiye Parazitol Derg 2015;39:200-4.
  19. Duran B, Toktamış A, Erden O, Demirel Y, Mamik BA, Çetin M. Doğum öncesi bakımda tartışmalı bir konu: TORCH taraması. C. Ü. Tıp Fak Derg 2002;24:185-90.
  20. Singh S, Munawwar A, Rao S, Mehta S, Hazarika NK. Serologic Prevalence of Toxoplasma gondii in Indian Women of Child Bearing Age and Effects of Social and Environmental Factors. PLoS Negl Trop Dis 2014;8:e2737.
  21. Gebremedhin EZ, Abebe AH, Tessema TS, Tullu KD, Medhin G, Vitale M, et al. Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in women of child-bearing age in central Ethiopia. BMC Infect Dis 2013;13:101.
  22. Mostafavi N, Ataei B, Nokhodian Z, Monfared LJ, Yaran M, Ataie M, et al. Toxoplasma gondii infection in women of childbearing age of Isfahan, Iran: A population-based study. Adv Biomed Res 2012;1:60.
  23. Çiçek AÇ, Duygu F, İnakçı İH, Nuray Boyar N, Boyar İH. Şanlıurfa ilinde doğurganlık çağındaki kadınlarda ELISA ile Toxoplasma gondii antikorlarının araştırılması: Üç yıllık değerlendirme. J Clin Exp Invest 2012;3:61-5.
  24. Toklu GD. Gebelerde Toksoplazma, Rubella Virus ve Sitomegalovirus’a Karşı Oluşan Antikorların Sıklığı. J Clin Anal Med 2013;4:38-40. 
  25. Varol FG, Sayın NC, Soysüren S. Trakya yöresinde antenatal bakım alan gebelerde Toxoplasma gondi antikor seroprevalansı. J Turk Soc Obstet Gynecol 2011;8:93-9.
  26. Keskin DD, Keskin S. İlk Trimester Gebelerde Toksoplazma, Rubella, CMV, HBV, AntiHBs, HCV, HİV Seroprevalansları. Selçuk Tıp Derg 2013;29:123-6.
  27. Ulutürk R, Fincancı M. Doğurganlık çağındaki Kadınlarda Toxoplasma gondii, Rubella ve Cytomegalovirus Seroprevalansı. İstanbul Tıp Dergisi 2010;11:5-8.
  28. Akarsu GA. Toksoplazmoz tanısı. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2008;61:180-90.
  29. Yazar S, Yaman O, Şahin İ. Anti-Toxoplasma gondii IgG seropozitif gebelerde IgG-Avidite değerleri. Yüzyıllık Tecrübe; Toxoplasma gondii Uluslararası Katılım Sempozyum ve Workshop, İzmir/TURKEY, 17-20 Mart, 2010.
  30. Bahar İH, Karaman M, Kırdar S, Yılmaz Ö, Celiloğlu M, Mutlu D. Gebelikte Toxoplasmosis tanısında Anti-Toxoplasma gondii IgM, IgG, IgA antikor ve IgG Avidite testlerinin birlikteliği ve önemi. Türkiye Parazitol Derg 2005;29:76-9.