GİRİŞ

Viseral leishmaniasis [(VL), kala-azar], enfekte Phlebotomus cinsi dişi tatarcıklar ile insanlara bulaşan bazı Leishmania türlerinin neden olduğu zoonotik paraziter bir enfeksiyondur (1). Kala-azar olarak da bilinen VL, tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilir. Bu hastalık ateş, kilo kaybı, dalak büyüklüğü ve anemiyle karakterizedir. Olguların çoğu Brezilya, Doğu Afrika ve Güneydoğu Asya’da görülmektedir. Dünya genelinde her yıl 50.000-90.000 yeni olgu görüldüğü tahmin edilmektedir (2). Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre Türkiye’de, çoğunlukla Doğu Anadolu, Ege, İç Anadolu ve Akdeniz bölgesinde sporadik olarak görülmektedir (3). Bu çalışmada, Suriye’nin İdlip bölgesinden Türkiye’ye göç eden ve hematolojik malignite ön tanısıyla hastanemize başvuran, ancak VL enfeksiyonu tespit edilen dört erişkin hastaya ait klinik, laboratuvar, tanı ve tedavi verileri sunulmaktadır.

OLGU SUNUMLARI

Olgu Sunumu 1

Yaklaşık 5-6 aydan beri ateş, kilo kaybı, yorgunluk ve hipersplenizm bulguları bulunan 34 yaşındaki Suriye uyruklu erkek hasta, hematoloji kliniğine başvurmuştur. Alınan anamnezde, hastaya hematolojik malignite ön tanısıyla kemik iliği yapılmış ve patoloji sonucu kemik iliği biyopsisinde bazı makrofajların sitoplazmasında Leishmania amastigotlarına benzer yapılar görülmüş ve PCR ile korelasyonu uygundur şeklinde raporlanmıştır. Daha sonra hasta, enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırılmıştır. Hastanın Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Araştırma Laboratuvarı’nda yapılan rK39 hızlı tanı testi (rekombinant k39 antijeni) pozitif sonuç vermiştir (Şekil 1). Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Bölümü’nde bakılan IFA immünoglobulin (Ig)G 1/1024’te pozitif sonuç vermiştir. Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Parazitoloji Araştırma Laboratuvarı’nda hastadan alınan kemik iliği yayma preparatında DNA izolasyonu yapılmış ve Internal Transcribed Spacer 1 (ITS-1) bölgesi primer ve probları kullanılarak real time-polymerase chain reaction (RT-PCR) testi uygulanmıştır. Erime eğrilerine göre, L. tropica, L. major ve L. infantum/L. donovani referans suşları ile karşılaştırılarak tür ayrımı yapılmıştır. RT-PCR sonucunda hastalığa neden olan türün L.infantum/L.donovani olduğu belirlenmiştir. Çalışmaya ait RT-PCR grafik görselleri (Şekil 2).

Laboratuvar tetkiklerinde beyaz kan hücresi (WBC) 2.020/mm³, hemoglobin (Hb): 6,7 g/dL, trombosit: 71.000/mm³, protrombin zamanı (PT) INR: 1,45, PT sn: 19,1, Glu: 86 mg/dL, aspartat aminotransferaz (AST): 90 IU/L, alanin transaminaz (ALT): 46 IU/L, laktat dehidrogenaz (LDH): 241 U/L, gama glutamil transferaz (GGT): 65 IU/L, alkalen fosfataz (ALP): 647 IU/L, total protein: 9,6 g/dL, albümin: 1,6 g/dL, total bil: 0,79 mg/dL, D. bil: 0,5 mg/dL, kan üre azotu (BUN): 20 mg/dL, kreatinin: 0,74 mg/dL, C-reaktif protein (CRP): 39 mg/dL, Sed: 68 mm/saat olarak bulunmuştur. Ayrıca hastanın parmak ucundan alınan kan örneğinin ince yayma ve kalın damla preparatlarında Plasmodium saptanmamış ve Brusella standart tüp aglütinasyon (STA) testi negatif bulunmuştur. Tam idrar tetkikinde özellik yoktur. Hepatit antijen-antikorları negatif saptanmıştır. Diğer serolojik testlerden Toxoplasma IgG negatif, CMV IgG negatif, Rubella IgG pozitif ve EBV VCA IgM negatif bulunmuştur. Batın USG’de karaciğer boyutu yaklaşık 235 mm ve dalak boyutu 290 mm olarak ölçülmüştür. Hasta lipozomal amfoterisin B (3 mg/kg/gün, ilk 5 gün intravenöz, ardından 14. gün ve 21. gün) ile tedavi edilmiştir. Tedavinin ilk haftasında hastanın kan değerleri düzelmeye başlamıştır. Takiplerinde hipopotasemi gelişen hastaya potasyum replase edilmiştir. Nefes darlığı gelişen hasta kardiyoloji ile konsülte edilmiştir. Hastada konjenital kalp hastalığı (ebstein anomalisi), kardiyomiyopati ve 1. derece mitral yetmezlik tespit edilmiştir. Hastaya furosemid ve spironolakton tedavisi başlanmış, AÇT takibi ve günlük elektrolit takibi yapılmıştır. Leishmania tedavisi tamamlanan hasta kendi isteği ile taburcu edilmiş olup, daha sonra poliklinik takiplerine gelmemiştir.

Olgu Sunumu 2

Suriye uyruklu ve 30 yaşında erkek olup, AML ön tanısıyla hematoloji kliniğine başvurmuştur. Hastanın kemik iliği biyopsisinde amastigotlar saptanmamış olup, serolojik rK39 hızlı antijen testi pozitif saptanmıştır. Bunun üzerine hasta enfeksiyon hastalıkları kliniğine devir alınmıştır. Celal Bayar Üniversitesi Parazitoloji Kliniği’nde bakılan IFA IgG 1/1024(+) bulunmuştur. Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Araştırma Laboratuvarı tarafından hastanın yayma preparatına DNA izolasyonu ve sonrasında ITS-1 RT-PCR testi uygulanmış, erime eğrilerine bakılarak hastada hastalığa neden olan türün L.infantum/L.donovani olduğu saptanmıştır.

Laboratuvar tetkiklerinde WBC 1.300 /mm³, Hb: 7,5 g/dL, trombosit: 51.000/ mm³, PT INR: 1,21, PT sn: 16, Glu: 89 mg/dL, AST: 132 IU/L, ALT: 55 IU/L, LDH: 576 U/L, GGT: 27 IU/L, ALP: 90 IU/L, total protein: 7 g/dL, albümin: 3,1 g/dL, total bil: 0,5 mg/dL, D. bil: 0,2 mg/dL, BUN: 8 mg/dL, kreatinin: 0,8 mg/dL, CRP: 76,7 mg/dL, Sed: 101 mm/saat olarak bulunmuştur. Hastanın kan örneği preparatlarında Plasmodium saptanmamış ve Brucella STA testi negatif bulunmuştur. Tam idrar tetkikinde özellik yoktur. Anti-hepatit A virüsü (HAV) IgG antikorları pozitif, hepatit B yüzey antijeni (Hbs Ag), anti-HBs, anti-hepatit C virüsü (HCV), ant-human immunodeficiency virus (HIV) negatif ve anti-Toxoplasma IgG ve erken evre antikoru (IgM) pozitif saptanmıştır. Bu birliktelik çapraz reaksiyon olarak değerlendirilmiştir. Diğer serolojik testlerden CMV IgG pozitif, rubella antikorları ve Epstein-Barr (EBV) VCA IgM negatif bulunmuştur. Batın ultrasonografide (USG) karaciğer boyutu yaklaşık 195 mm ve dalak boyutu 255 mm olarak ölçüldü. Hasta, lipozomal amfoterisin B (3 mg/kg/gün, ilk 5 gün intravenöz, ardından 14. gün ve 21. gün) ile tedavi edilmiştir. Hastanın takiplerinde akut böbrek yetmezliği (ABY) gelişmiş olduğu için nefroloji ile konsülte edilmiştir. Hipokalsemi ve hipopotasemisi mevcut olan hastaya kalsiyum ve potasyum replase edilmiştir. ABY düzelen hastanın lipozomal amfoterisin B tedavisi tamamlanmış olup, Enfeksiyon hastalıkları poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edilmiştir. Hastanın daha sonraki takiplerinde klinik ve laboratuvar bulgularına göre iyileştiği saptanmıştır.

Olgu Sunumu 3

Ateş, yorgunluk ve hipersplenizm bulguları bulunan 31 yaşındaki Suriye uyruklu kadın, enfeksiyon hastalıkları kliniğine HIV pozitifliği ve gebelik nedeniyle kabul edilmiştir. İki defa çalışılan anti-HIV testi nagatif saptanmıştır. Hasta hematoloji kliniği ile konsülte edilmiş, malignite ön tanısıyla kemik iliğinden hazırlanan proparatlar patoloji bölümü tarafından incelenmiş ve malignite ve amastigotlar görülmemiştir. Hatay Mustafa Kemal Tıp Fakültesi Parazitoloji Araştırma Laboratuvarı’nda yapılan tetkiklerinde rK39 hızlı tanı testi (rekombinant k39 antijeni) pozitif sonuç vermiştir. Celal Bayar Üniversitesi Parazitoloji Kliniği’nde bakılan IFA IgG 1/1024 (+) bulunmuştur. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Araştırma Laboratuvarı tarafından hastanın yayma preparatına DNA izolasyonu ve sonrasında ITS-1 RT-PCR testi uygulanmış, erime eğrilerine bakılarak hastada hastalığa neden olan türün L. infantum/L. donovani olduğu saptanmıştır.

Laboratuvar tetkiklerinde WBC 1.040/mm³, Hb: 7,7 g/dL, trombosit: 26.000/mm³, PT INR: 0,96, PT sn: 13,4, Glu: 159 mg/dL, AST: 71 IU/L, ALT: 19 IU/L, LDH: 612 U/L, GGT: 40 IU/L, ALP: 311 IU/L, total protein: 5,8 g/dL, albümin: 2,3 g/dL, total bil: 1,14 mg/dL, D. bil: 0,72 mg/dL, BUN: 9 mg/dL, kreatinin: 0,4 mg/dL, CRP: 132 mg/dL, Sed: 73 mm/saat olarak bulunmuştur. Tüm hastaların tedavi öncesi ve sonrası laboratuvar bulguları Tablo 1’de özetlenmiştir. Hastanın parmak ucundan alınan kan örneğinin ince yayma ve kalın damla preparatlarında Plasmodium saptanmamış ve Brucella STA testi negatif bulunmuştur. Tam idrar tetkikinde özellik yoktur. Anti-HAV IgG antikorları pozitif, Hbs Ag, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV negatif saptanmıştır. Anti-Toxoplasma IgG pozitif ve IgM negatif saptanmıştır. Diğer serolojik testlerden CMV IgG pozitif, Rubella IgG pozitif ve EBV VCA IgM negatif bulunmuştur. Batın USG’de karaciğer ve dalak boyutları yaklaşık 240 mm olarak ölçülmüş ve uterusta fetal kalp atımı olan fetüs izlenmiştir. Hasta, lipozomal amfoterisin B (4 mg/kg/gün, ilk 5 gün intravenöz, ardından 10., 17., 24., 31. ve 38. günlerde tek doz) ile tedavi edilmiştir. Hastanın daha sonraki takiplerinde klinik ve laboratuvar bulgularına göre iyileştiği saptanmıştır.

Olgu Sunumu 4

Yaklaşık 1,5 aydan beri ateş, gece terlemesi, kilo kaybı ve yorgunluk şikayeti bulunan 40 yaşındaki Suriye uyruklu erkek hasta, hematoloji kliniğine başvurmuştur. Alınan anamnezde, hastaya hematolojik malignite ön tanısıyla kemik iliği incelemesi yapılmış ve patoloji sonucuna göre kemik iliği biyopsisinde Leishmania amastigotlarına benzer yapılar görülmüştür. Bunun üzerine hasta enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırılmıştır. Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Araştırma Laboratuvarı’nda yapılan tetkiklerinde rK39 hızlı tanı testi (rekombinant k39 antijeni) pozitif sonuç vermiştir. Celal Bayar Üniversites Tıp Fakültesi Parazitoloji Araştırma Laboratuvarı’nda bakılan IFA IgG 1/1024 (+) sonuç vermiştir. Parazitoloji bölümü tarafından, hastadan alınan kemik iliği örneğinden DNA izolasyonu yapılmış ve RT-PCR sonucunda hastalığa neden olan türün L. infantum/L. donovani olduğu belirlenmiştir.

Laboratuvar tetkiklerinde WBC 3.800/mm³, Hb: 12 g/dL, trombosit: 106.000/mm³, PT INR: 1,25, PT sn: 16,3, Glu: 84 mg/dL, AST: 47 IU/L, ALT: 30 IU/L, LDH: 507 U/L, GGT: 53 IU/L, ALP: 139 IU/L, total protein: 7 g/dL, albümin: 3,3 g/dL, total bil: 1,62 mg/dl, D. bil: 0,79 mg/dL, BUN: 14 mg/dL, kreatinin: 0,9 mg/dL, CRP: 55,9 mg/dL, Sed: 32 mm/saat olarak bulunmuştur. Hastanın parmak ucundan alınan kan örneğinin ince yayma ve kalın damla preparatlarında Plasmodium saptanmamış ve Brucella STA testi negatif bulunmuştur. Tam idrar tetkikinde ürobilinojen +1 pozitif diğer idrar parametreleri ise normal bulunmuştur. Anti-HAV IgG antikorları pozitif, Hbs Ag, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV negatif saptanmıştır. Toxoplasma IgG, CMV IgG ve Rubella IgG pozitif bulundu. Batın USG’de karaciğer parankim ekojenitesi grade 2 hepatosteatoz lehine artmış ve karaciğer portal hilusta 2 cm kistik görünüm izlenmiş, safra kesesi izlenmemiştir. Dalak boyutu 215 mm olarak ölçülmüştür. Hasta, lipozomal amfoterisin B (3 mg/kg/gün, ilk 5 gün intravenöz, ardından 14. gün ve 21. gün) ile tedavi edilmiştir. Hastanın daha sonraki takiplerinde klinik ve laboratuvar olarak iyileştiği saptanmıştır.

Hastaların test sonuçları ve tedavileri Tablo 2’de özetlenmiştir.

TARTIŞMA

Türkiye’de Ege bölgesinde yapılan bir çalışmada, çoğunluğu kırsal bölgede yaşayan 10 kişilik bir hasta serisinde VL tanısı serolojik test pozitifliği ve/veya kemik iliği örneklerinde parazitin amastigot formunun görülmesi ile tanı konulmuştur (1). Akdeniz bölgesinde yapılan başka bir çalışmada 12 hastada kemik iliği aspirasyonu ve iki olguda doku (karaciğer/dalak) biyopsi örneklerinin yayma preparatında parazitin amastigot formunun görülmesiyle tanı konulmuştur (4). Başka bir çalışmada, özellikle bağışıklığı normal hastalarda ateş ve splenomegali varlığında serolojik tetkiklerin yapılmasının tanı konulmasını kolaylaştırdığı ve tedavinin başarıyla yapılması için önemli olduğu belirtilmiştir (5). Tarafımızdan yapılan bu çalışmada serolojik (IFA ve rK39 testi) test pozitifliği ve kemik iliği biyopsi örneklerinde iki hastada amastigot benzeri yapıların görülmesi ile tanı konulmuştur. Ülkemizde sağlık kurumlarına ateş, hepatosplenomegali, eritrosit sedimentasyon hızında artış, anemi, lökopeni ve trombositopeni şikayetleri ile başvuran hastalarda VL’nin de dikkate alınması gerektiği ve mikroskopi yanında serolojik testlerin de kullanılmasının tanı konulmasında önemli olduğu kanaatine varılmıştır.

HIV enfeksiyonunun varlığında olduğu gibi, immün sistemin baskılanması durumlarında VL enfeksiyonlarının daha ağır seyrettiği ve ölümcül olduğu bilinmektedir (6). Ülkemizde erişkin yaş grubunda bağışıklığı baskılanmış kişilerin oranı %25’tir (5). Ayrıca, altta yatan başka hastalıkların varlığı ve immünosüpresif ilaç kullanımı, ateş ve pansitopeni gibi bulguların VL lehine yorumlanmasını güçleştirmektedir. Kurşun ve ark. (4) tarafından yapılan bir çalışmada, dört VL’li hastada bağışıklığın baskılanmış olduğu belirlenmiştir. Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada yine dört hastada bağışıklığı baskılayan bir durum tespit edilmiştir (7). Bizim hastalarımızın hiçbirinde HIV enfeksiyonu, kortikosteroid kullanımı, immünosüpresif tedavi veya transplantasyon gibi immünosüpresif bir durum bulunmamaktadır. Hastalardan birisinde konjenital kalp hastalığı, diğer bir hastada ise gebelik tespit edilmiştir. Bu iki hastada altta yatan kronik hastalıklar nedeniyle hastaların vücut dirençlerinin düşmesine bağlı olarak hastalığın klinik belirtilerle seyrettiği düşünülmüştür.

Ural ve ark. (1) tarafından yapılan bir çalışmada, hastalar meglumin antimonat ya da lipozomal amfoterisin B ile tedavi edilmiştir. Hastaların takiplerinde kliniklerinin düzeldiği ve hiçbirinde nükslerin görülmediği bildirilmiştir (1). Oztoprak ve ark. (8) tarafından yapılan başka bir çalışmada, bir hastaya önce 5-değerli antimon başlanmış, ancak ilacın yan etkiler nedeniyle tedavi aynı gün lipozomal amfoterisin B’ye (3 mg/kg/gün) değiştirilmiştir. Karaoğlan ve ark. (9) tarafından yapılan bir çalışmada, iki hasta lipozomal amfoterisin B ile başarılı bir şekilde tedavi etmişlerdir. Bu çalışmada, yukarıda değinilen çalışmaların sonuçlarına benzer şekilde, hastalar lipozomal amfoterisin B ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiş olup, daha sonraki takiplerinde üç hastanın klinik ve laboratuvar sonuçlarına göre tamamen iyileştikleri saptanmıştır. Fakat hastalardan birisinin tedavi sonrası takiplerine gelmediği için değerlendirilememiştir.

Türkiye’ye insan göçünün artması, diğer birçok hastalıklar gibi, VL’nin de yayılma riskini artırabilir. Özellikle Suriye’deki iç savaş nedeniyle kırsal alanlardan kentlere göçlerin artması nedeniyle VL’nin yayılışını artırdığı düşüncesindeyiz. Dört VL olgusunun da Suriye’nin İdlip bölgesinden yıllar önce ilimize göç eden kişilerde saptanmış olması bu düşüncemizi destekler niteliktedir.

Sonuç olarak, özellikle endemik bölgelerden göç eden immünosüprese veya başka bir kronik hastalığa sahip kişilerde ateş, hepatosplenomegali, eritrosit sedimentasyon hızında artış, anemi, lökopeni ve trombositopeni saptanması halinde ayırıcı tanıda mutlaka VL düşünülmesi gerektiği, kesin teşhis için mikroskopi yanında serolojik ve ihtiyaç halinde moleküler yöntemlerin de kullanılması gerektiği anlaşılmıştır.

Hasta Onayı:

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazar Katkıları

Konsept:  M.Ç., G.Ç., T.K., D.G., G.İ., Dizayn:  M.Ç., G.Ç., T.K., D.G., G.İ., Veri Toplama ve İşleme: M.Ç., G.Ç., T.K., D.G., G.İ., A.Ö., Analiz veya Yorumlama:  M.Ç., T.K., G.İ., A.Ö., Literatür Arama: M.Ç., G.Ç., G.İ., A.Ö., Yazan: M.Ç., T.K., D.G., A.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.